介護報酬 ６

前回は研修並びに会議を加算とすることを眺めた。

今回はケアカンファレンスの開催と困難事例の担当や地域包括支援センターとの連携及び地域包括支援センターが開催する研修会や検討会に参加するという要件だが、これらもどうということでなく、要件とするにはことさらという感がある。

ケアカンファレンス開催は減算の要件とも重なる部分でもあり、ケアマネジメント業務を行うに当たっては当然踏むべき部分であり、いまさらこの程度のことが特定事業所加算に要件になることが不思議というべきである。どうように地域包括支援センターとの関係もその困難な案件を受け入れることや同センターが行う検討会、研修会に参加するのは何も特定事業所加算の要件でなくとも当然の業務として行われるものである。この地域包括支援センターとの連携やケアカンファレンス開催を加算の要件には値しないと考える。
ここで考えるべきは特定事業所の役割で単に介護報酬を高く設定し居宅介護支援事業所の収入を確保するための目的で設定したのではないだろう。特定事業所には特定事業所としての役割があるわけで、その役割からみるときに加算の要件が明らかとなり議論の方向が決まる。
特定事業所に求められる役割とは地域包括支援センターが地域の高齢に係る課題を包括して（すべてを）担うのに対し特定事業所の役割は居宅介護支援事業所の先駆的役割をもち地域に潜在している問題を現場から拾い上げて解決にむけて行動し、他の居宅介護支援事業所を地域包括支援センターとともに支えときには応援する役割を担うことが期待される。この議論の前提は地域包括支援センターを行政が直接運営していることが条件といえる。行政サービスとして行われるアプローチと民間で提供されるサービスとはその視点と行動が異なり、お互いが補完の関係を築くことが期待される。これが地域包括支援センターの運営が行政から外部に委託された状態では行政サービスの利点（包括・強制力など）が生かせるとは限らず、よって特定事業所の役割が埋没する。特定事業所を考えるときには地域包括支援センターの在り方も関わるので今回の介護報酬の議論ではないが次回の制度改正のなかで議論される内容である。

介護報酬 ５

前回は特定事業所加算要件の組織に係る部分についてみたが、ここでは運営の在り方を考えてみたい。

特定事業所加算の要件のうちここでは研修、会議についてみる。介護事業では資格付与は制度によって行われ、一定のレベルが確保されるようになっている。これは見方をかえると法人としてのブランド、法人の特色が打ち出せないという側面を持っている。事業を行うにあたり法人としての特色をもたず横並びの内容でよしとするか、ブランドを確立し他の法人との違いをもつようにするのかを市場サイドから見ると横並びでよしとする考えは消費対象とならないこと意味する。消費対象となり消費者から選んでもらう、サービスを購入してもらうには他にはない独自のサービス内容を付与することが求められる。制度で定められている研修は最低のレベルを保証するものであり、よし市場を意識したサービスを提供していくにはブランドを構築する、もしくは独自のサービスとしていくことで、これを作り上げていく１つの方法が研修となる。よって、法人内で組み立てる研修体系がケアマネジメントでも求められることになる。
あわせて業務を遂行していくなかで情報の交換や業務の報告、法人の方針などを連絡し打ち合わせる場が事業を行うなかで生じてくる。法人としてケアマネジメントを介護支援専門員におこなわせている以上、法人の方針に従わせる、もしくは法人全体としての方向を打ち出すためにも介護支援専門員の意向、意識を同一のものとする努力は欠かせない。介護支援専門員が各人の考えで自走するとき法人としての統一感は失われ、お客様からは個人としての介護支援専門員の支援を受ける形になるが、個人で支援していくことの限界は前述したとおりで、法人として支援していく体制がお客様にとって確実な支援を提供することにつながる。この統一感を保つ方法が会議であり、事業を行ううえでは介護事業にかかわらず必然の行為と位置づけられる。

以上の論点からは研修の実施と会議の開催を加算の要件となっていることにいまさらという感を持つと同時に要件とすることは仕方がない意見かもしれない。

介護報酬 ４

前回は介護報酬で誘導される部分のうち特に運営に関することを記した。
ケアマネジメントに深くかかわる部分は、特定事業所加算の要件で表現されている。その特定事業所加算の要件を中心に見る。ケアマネジメントを確実に行うことの担保となるのがこの特定事業所加算の要件と理解している。しかしながら特定事業所加算取得事業所が極端に少ない現状も合わせて考察しなければならない。
ケアマネジメントを確実に行い成果を出すための項目を洗い出し、その項目に対して単位を付与するという考えからこの各要件を検討すると、やはり組織と運営という側面で分類することが出来る。

ケアマネジメントを確実に行うための組織を考えるときに、
① ある程度経験を持っている介護支援専門員が配置されていることが求められるだろう、それが加算要件としては主任介護支援専門員となっている。ある程度の経験者を主任介護支援専門員に限定するかどうかは議論の余地があるが他に経験力を図る物差しがない現状では主任介護支援専門員の資格でみるのが妥当だろう。

②介護支援専門員の数は事業所当たり１人ということはあり得ない。介護の場場ではさまざまなケースがあり、問題が生じることを考えると１人の経験と能力で補える範囲は限られている。地域包括支援センターに地域支援の業務に介護支援専門員の支援が役割としてあるとはいえ１人の居宅介護支援事業所でケアマネジメントが確実に実行されるとは想定しにくい。

③　②との関連で複数の介護支援専門員の配備が求められる、ただその人数に関しては２名なのか３名なのか、より以上なのかの議論は残る。いろいろな角度から事例を検討し実行することが出来る妥当な人数としては責任者１名と介護支援専門員２名の合計３名が最低の員数となろう。あまり大勢の介護支援専門員を要する事業所では管理が行き届かない恐れを心配することからやはり３名から４名程度が妥当な人数といえる。

④　常勤、非常勤、兼務、専任に関しては現行の要件ではないが、ケアマネジメントの遂行を考えるとき介護支援専門員の勤務内容に踏み込んだ議論が求められる。ケアマネジメントの業務から勤務体制を考えるとき介護支援専門員が管理者を兼務する体制を除き他の業務との兼務という体制は疑問が生じる。単に時間数ということではなくケアマネジメント業務は介護の提供と次元を異にする業務ということから兼務という勤務形態はケアマネジメントにはなじまないといえる。ケアマネジメントを選任で行う体制であれば常勤であるか非常勤であるかは単に勤務時間のことゆえケアマネジメント業務への影響はないことから常勤が望ましいが非常勤という体制は是認することが出来る。ましてこれからのは労働人口を考えるときには７０歳であっても介護支援専門員として働ける労働環境を整備することの方が求められる。

介護支援専門員や見識ある人からの意見として居宅介護支援事業で単独で行っている事業所を評価すべきだという声がある。しかしながら単独で居宅介護支援事業を行っていることの優位性やケアマネジメントの確実性に関しての裏づけは今のところない。当社も単独の居宅であるが残念ながら併設の居宅介護支援事業所と単独のそれとの決定的な違いは見当たらない。事業所の形態によって違いがでるのではなく管理者もしくは経営者の考えや方針によって違いが生じるのかとみている。よって単独を加算という方法で評価するするは今のところ妥当性に欠けるが、介護支援専門員の勤務体制はケアマネジメントをどのように考え、業務を遂行しているかが表れているといえるので、専任であることの評価はあるべきであろう。

介護報酬 ３

介護報酬　３
前回はケアマネジメント業務の流れに係る部分についての報酬、特に減算の項目について触れました。その中でとくに疑問とするに当たらないと主張しましたが、ここで１つアセスメントに関して検討を加えたい。
アセスメントがそれ以降のケアマネジメント及び介護の提供にとって始めの業務であることから重要だというにとどまらず今後のケアマネジメントを決定する意味をもっていることからこのアセスメントはすべてを決めるほどの影響力をもっているといえよう。
法規としては課題分析の項目が挙げられているだけでそのツールも含め現行では特にアセスメントのやり方に関する規定はないことからこのアセスメントに関しての報酬設定に関しては議論はない。しかし、前述のように重要な意味をもつアセスメントであることからアセスメントの在り方に関しては議論があってしかるべきであるし、その議論には報酬も含んだ議論であることが介護の在り方に係る内容だと認識する。そこで考えられることは多職種が関わるアセスメントについて議論を深めることが求められる。介護支援専門員１人で１つのツールを使用してアセスメントを行うことと多職種が関わって実行されたアセスメントとの違いが明らかでない現状では議論は無謀もしくは無駄との批判があるとしても一度議論をする価値はある。たとえば治療に関して関連職種が協議して治療方針を確定することが一般化している医療を例に考えても介護の方針を決定するアセスメントを多職種で行うことの意義はあると考えることが出来る。
独りよがりのケアマネジメントから多職種が参加するアセスメントを評価し定着させることで以降のケアマネジメント業務が透明となり今まで不透明であったカンファレンス内容や目標の設定と目標達成の評価が外部から見えることに通じるので、いままで減算を設定しケアマネジメントが確実に実行されることを期していた方法からよりケアマネジメント業務が透明となりより確実にケアマネジメントが確実に実行されることが見込まれる。
具体的な方法としては多職種が参加したことの記録が前提で、その行為を介護報酬の加算という方法で多職種がアセスメントに参加する方法を定着することができないかと考える。単位数は記録だけで評価することからそれほどの単位を設定することはできないだろうが、ここに単位が設定されるのと設定されないのとではケアマネジメントにとって大きな差があると認識したい。
しかしながら多職種参加のアセスメントといっても参加メンバーには医療系もあれば介護系もある。この参加するメンバーよってその意義が異なることに注意をしなければ、多職種参加のアセスメントは異なる姿を見せることになる、たとえば医療系の職種が参加した場合、費用が発生し患者負担となること、介護系が参加した場合費用は発生しないが今後のサービス導入を見込んでアセスメントに参加するので参加者の職種によっては今後のサービス導入を想定した意見となる恐れがあること、こうした傾向はあるが今の段階ではとにかく多職種参加のアセスメントという考えを介護支援専門員に周知し定着させることに主眼がある。

介護報酬 ２

前回は法制度の運用にあって研修とならび介護報酬が果たす役割があり、介護報酬によって実現できる内容があることが明らかになったことを書きました。
これを受けて現行の介護報酬の内容を吟味し、介護報酬特に居宅に係る単位数及び介護報酬の内容を考えてみたいと思います。

単に単位数の議論ではなく居宅に係る介護報酬をみる視点はケアマネジメント業務が遂行することに資するかどうか、一定のケアマネジメントへ誘導できるかどうかという観点で論じたいと思います。なぜなら他の介護サービスとは異なりマネジメントという思考を業務とする内容です、よって数だけを議論するのではなくその裏づけが議論されなければならないと考えるからです。居宅の報酬を考えるとき２つの要素から成り立っていると考えます、１つは組織、人にかかわる部分、いま１つは運営に係る部分です。

まず、基本的な報酬設定となっている法定標準件数に係る単位数の設定ですが、それは運営に係る部分で法定標準件数を順守する方策として３５件から４０件未満の枠で単位数を設定し、それを超える件数４０件以上６０件未満の枠及び６０件を超える枠で単位数を設定し法定標準件数を順守させるよう介護報酬で誘導しています。

件数に関しては３５件程度が妥当な担当件数といえる。過去の５０件という経験を踏まえ、ケアマネジメント業務の業務量を検討した結果として見出した３５件はそれなりに実態にあった件数といえる。それぞれの項目に対する単位数は議論が残るかもしれないがこれら設定に関しては特段の議論はないだろう。一部にはこの項目における単位数を増加させることを要求するが、それにはこの部分単位数増加の根拠を示さなくてはならないのだが、よほどの基礎がない限り、つまりケアマネジメントを確実に行うためにという視点から介護報酬の単位数を見るときには特定事業所加算との兼ね合いで単なる要求では納得が得られない。

ついで集中減算の項目を設けて６か月以上特定事業所に９０％以上集中している場合やケアカンファレンスの未開催、利用者の同意なしの計画書や利用者へ計画書を交付しない場合、月１回の訪問をしないこと、モニタリングをしない場合は減算し、これらの項目を実行するよう促す単位設定となっている。これはすべて運営に係る項目でこれらを実行するもしくは実行しないことを報酬面から裏付けている。

特定事業所集中に関しては単に特定の事業所に依頼が集中していることのみをもって減算とする考えには議論されるだろうが、ただ、一定の事業所にサービスを依頼することが前提となっていることでケアマネジメントの内容に変更が加わることが予想されることを考えると結果として特定事業所へ依頼件数が集中すること減算とする方法は現状、是認せざるを得ない。

ケアカンファレンス開催はケアマネジメント業務にとっては当然行われるべき業務であり、これを行わないことは減算としてカンファレンス開催を介護報酬で誘導することができるなら有効な方法である。

利用者に対して計画書の交付及び同意をえることはケアマネジメントの前提となる行為でありこの行為が実行されないことはケアマネジメント業務そのものが行われていないと判断する。よって場合にはこの項目だけを持って減算とし、その減算率も高いものに設定する方法も検討されてもよい。

月１回の利用者宅訪問とモニタリングの実行もケアマネジメント業務の基本業務であることから減算とすること疑問は生じない。

経営の観点からは別の議論が生じるが、介護報酬をケアマネジメントの確実な履行という観点から見たときには現状を変更する必然性は見えない。

介護報酬改定 １

介護報酬改定作業が本格化し関係方面から意見やら要望が提出されているようです。居宅だけをやっているものとして居宅に限定して介護報酬改定を考えてみたい。
まず、議論の前提として介護報酬の及ぼす影響について見てみたい。前回２００６年の大改正のときこと居宅に限って見ると法定標準件数が基準で単位数が設定され、法定件数を上回る件数のときには単位数が減少するという設定としたことで以前の受け持ち件数５０件以上であったのものが最近の報告では２９件と法定の範囲に収まっていること、あるサービス利用が一定の事業所に集中することを防ぐため創設された集中減算であるが、その減算該当事業所は不明であるがすくなくとも集中減算を思ってだって批判する声はない、といった改定後の影響が出ている。特に法定標準件数に関して影響があることから介護報酬は事業の在り方に影響を与えるとみて差し支えないだろう。
そこで居宅における介護報酬のとらえ方はケアマネジメントを遂行し、その成果を評価するものとすることでケアマネジメントが確実に行われる裏ずけとなることが期待される。

少し模様替え

北京オリンピックが始まった。そこでスポーツバージョンに少し模様替えです。
反町ｊａｐａｎがんばれ！

「気づき」が重要

先日保険の営業と話す機会があった。そのときの話で出たのがあるお宅を訪問したときにその営業はリビングの暖炉の上に牛を描いた絵画が目に付いたのでそのことを聞いたら、なんと当地にある地場の牛乳メーカーの経営者家族ということで話が盛り上がりそれ以降、結構親密な関係になったということであった。その後、私との話で近所には牧場があり当時小学生だったときに遠足でいったことなど、話が盛りあがった。
この1枚の絵から話がつながり関係を作ることができたのは絵にその営業が気づいたからに他ならない。営業という世界でも「気づき」で話がつながるようにケアマネジメントでも「気づき」があるかどうかで次のケアの内容を決めることなる。
営業でも「気づき」が重要であるようにケアマネジメントでも「気づき」がとても重要だということだろう。

社会福祉法人が倒産しないという神話は通用しない

社会福祉法人の特別養護老人ホームはこれまで補助金など手厚い保護のもと、事業を行き詰まり倒産などはあり得ないことだったが、　兵庫内で特別養護老人ホーム（特養）を運営する社会福祉法人長和福祉会は7月28日、神戸地裁に民事再生手続きの開始を申請したという。もはや社会福祉法人の特別養護老人ホームといえども事業計画を策定し事業がなりたつようにしていかないと倒産するという時代になった。
特に有料老人ホームとの競争で負ける可能性がある、有料老人ホームの運営、お客様を呼び込むための方法は一度検討してもよいだろう。立地から建築費そして土地の手当、これらを別の目で見直すことも必要になる。
もはや制度にアグラをかいていて事業が立ち行く時代ではなくなったことを認識しないとほとんどの社会福祉法人は程度の差はあれ危機に瀕することが予想される。

米作と比較して介護事業を考える

最近、米作の話が出てきている、作柄指数とか新潟での平均温度上昇による作柄への影響とかが話題になっている。しかし米作は縄文、弥生時代からの２０００年の歴史と土地開墾の歴史、米作改良事業などの歴史があり、その間には土地をめぐる争い、水の分配をめぐる争いなどがあり、飢饉という経験があって米作への研究や資金の投入が行われて今日の生産量がある。生産調整、減反という政策をとらざるを得ないほど米作は完成された技術を持っている。この成果はそれまでの歴史と経験、努力、研究の成果そして資金投下が行われてきた成果であろう。それに引き比べて介護は以前の福祉とは異なる視点が求められることから１０年にも満たない歴史、かかわりのある員数も限られた人数であり、研究も数年にしかすぎない。投下された資金も他の産業に比べ物にもならないほどの小額でしかない。そんな介護で一定の成果を求めることに疑問を生じる。すくなくとも成果を求めるにはその過程を検討し、段階ごとに検討を加えていくという方法をとらないと現場への要求ばかり、的外れの要求ばかりになる。

ぜひ道を踏み外さずに、しかも一歩一歩確実にやっていきたい。