トイレまでの移動を手すりで凌ぐ、将来のためには風呂の切り口でディも

筋力低下が見られえるが認知レベルに支障はみられないか、本人も家族もトイレが心配しているから

住宅改修と介護用ベッドで何とかなるだろう



　　　　　*************



ケアマネ「お風呂はどうですか」

お客様「まぁ、いまんところはなんとかなるんじゃないか」

家族「でも、心配は心配で」

ケアマネ「そうしたらお風呂も住宅改修のほうでなにか方法があるかもしれませんから、手すりの時と同時に見てもらいましょうか」

お客様「そうだね」

ケアマネ「それとお風呂に入っているときの用心で娘さんにはそのときにはちょっと注意するようにしてくださいね」

↓

とりあえずの支援



　　　　**************



ケアマネ（筋力低下が見られえるが認知レベルに支障はみられないか、本人も家族もトイレが心配しているから

住宅改修と介護用ベッドで何とかなるだろう）「お風呂はどうですか」

お客様「まぁ、いまんところはなんとかなるんじゃないか」

家族「でも、心配は心配で」

ケアマネ「そうしたらお風呂も住宅改修のほうでなにか方法があるかもしれませんから、手すりの時と同時に見てもらいましょうか」

お客様「そうだね」

ケアマネ「それとお風呂に入っているときの用心で娘さんにはそのときにはちょっと注意するようにしてくださいね」

ケアマネ（とりあえずはこれで自宅でやっていけるか、あとは後々のことを考えてディもあったほうがいいか）

ケアマネ「娘さんも毎回お風呂のときに注意しているも大変だと思うけど」

家族「そうね、毎回毎回注意はするけどきが抜けないわね」

ケアマネ「ディサービスというのがあって、週のうち1回か2週間に1回か試しにいってみませんか」（社会参加を今のうちに組み込んでいたほうがいいんだけど）

家族「できればそうしてくれといいんだけど」

お客様「ディなんていきたくないな」

ケアマネ「そこにはお風呂にも入れるんですよ、温泉にいくと思ってどうですかね」

お客様「でも、そこは年寄りばっかなんだろう」

ケアマネ「ディですからお年寄りなんですが元気な人が中心にやっている日もありますし。見るだけ見に行きませんか」

家族「一度見学してみたいわね」

お客様「そうか」

ケアマネ（あまり急がないほうがいいかもしれないな）

↓

人間は社会的な存在ということですかね。生活だけでなく参加も

将来への布石も望みたいですが急ぐと失敗しますね。



　　　　　　***************



ケアマネ（筋力低下が見られえるが認知レベルに支障はみられないか、本人も家族もトイレが心配しているから住宅改修と介護用ベッドで何とかなるだろう）

ケアマネ「そうしたら手すりとかトイレの改修とかでトイレまでの移動を無理なくできるように考えましょうか」

お客様「そんなのはいらん、まだなんとかできる」

ケアマネ「介護保険の住宅改修って制度があるから、仮に6万かかったとしてもその1割の負担でできるんですよ」（なぜ拒否？費用か？家族の負担になることを心配しているのか？）

お客様「そんなのはいらん、まだなんとかできる」

家族「この際だからやってもらったほうがいいよ」

お客様「そんなのはいらんよ」

ケアマネ「・・・・・・・」

家族「・・・・・・・」

↓

頓挫してしまいましたね。

介護保険という制度の理解ができていないのかもしれません。

本人、家族同席が気兼ねになっているのかもしれません、年寄りって結構気を使っているものですね。

もしかしたら家という資産に瑕をつけることを心配しているのかもしれません。

もう最初の電話だけでも情報がいっぱい

ケアマネ「ありがとうございます、電話をして先方さんと打ち合わせた方がいいですよね」

地域包括「そうですね、相手にはケアマネさんのことはつたえありますから、直接話してください」

と、お客様をご紹介いただく。



　　　***********

　

ケアマネ「○○さんでしょうか、ケアマネの△△です」

お客様「はい、ちょっと待ってください」

ケアマネ（今電話にでたのはご本人？）

家族「はい、電話かわりました」

ケアマネ「地域包括支援センターの△△さんからお話があったと思いますが、ケアマネの△△です」

家族「あ、はい、聞いています」

ケアマネ「娘さんでいらっしゃいますか」（△△さんから娘さんがキーパーソンと聞いているが）

家族「そうです」

ケアマネ「それでできれば、ご説明をしたりお聞きしたりしたいので、一度お会いしたいのですが、ご都合はいかがですか」

家族「今週は私の仕事の都合で時間が取れないのですが、来週の水曜日なら」

ケアマネ「では、来週の水曜日午後２時半にお宅に伺いたいのですが、どうでしょうか」

家族「いいですよ」

↓

　　まぁ、ありふれた最初の会話。

もうこれでキーパーソンは娘さんにほぼ確定でね。

娘さんは仕事をしている、わりと介護について理解しているってことがおぼろげにわかりました。

しかも最初から娘さんと話ができましたからなんとなくうまく支援ができそうな予感がします。



************



ケアマネ「○○さんでしょうか、ケアマネの△△です」

お客様「はい」

ケアマネ「地域包括支援センターの△△さんからお話がありまして、できれば一度お会いしたいのですが、ご都合はいかがですか」

お客様「いつでもいいですよ」

ケアマネ「では、こちらの都合で申し訳ないのですが来週の水曜日午後２時半にお宅に伺いたいのですが、どうでしょうか」

お客様「いいですよ」

↓

　　まぁ、これもよくある。

前の話と同じ家族だと、ちょっと心配。

キーパーソンは娘と聞いていてたが娘さんは同席するのか、しないのか。

最初のときに娘さんが同席していないといつ娘さんとれんらくが取れるのか、手こずるかもしれません。



情報がとれないというのも１つの情報です。



　************



お客様「はい、○○です」

ケアマネ「○○事業所のケアマネの△△です」

お客様「あ、聞いています。このたびはいろりろお世話になります。△△さんにも御親切にしていただいて、」

ケアマネ「えぇそうですね。えぇぇと、それで○○□□さんでしらっしゃいますか」

お客様「□□は母親なんで、今度転びましてね、大腿部頸部骨折ってんですか、入院しちゃって、それでリハビリもやったんですが、年寄りはなかなか元に戻らないんですね」

ケアマネ「やはり治りは時間がかかりますね、いまはもうご自宅に戻られているのですか」

お客様「そうなのよ、以前と違って動きがゆっくりというかまどろっこしいというか心配でね、それで、△△さんに相談したの、そうしたら介護保険だの申請だのケアマネジャーだの説明があってね、そういうわけであなたを紹介してもらったってわけ」

ケアマネ「そうですか」

お客様「そうなのよ、で、△△さんあなたのこと誉めてたわよ。なんでもご１人でやっているんですって。えらいわね」

ケアマネ「いやいや、地域包括支援センターの△△さんからもお話があったと思いますが、ご説明をしたりお聞きしたりしたいので、一度お会いしたいのですが御都合はいかがですか」

お客様「うちはいつでもいいのよ、あ、でも明日は弟がくるか、この弟がさぁ、いまだに一人暮らしなのよ、いい年なのよ、顔なんか人並みだと思んだけど、なんでかね結婚しないのは、内は旦那とうまくできちゃったけど、アハハ」

ケアマネ「では、来週はどうですか」

お客様「あんまり時間をあけるのもどうかね、こういうことはちゃっちゃと片づけたいじゃない、面倒だしさ」

ケアマネ「そうですね、やはり早い方がいいですね」

お客様「そうよ、面倒ってのあるけど、心配は心配だもの。早いに越したことはないでしょ」

ケアマネ「土曜日はどうですか」

お客様「ダメダメダメダメ。旦那がいるからさ、旦那にはあんまり心配させたくないのよ、私の親でしょ、わかる」

ケアマネ「そ、そ、そうですよね。となると金曜日ですか」

お客様「うん、そんならいいわ」

↓



話好きですね、書いててもつかれます。

でも情報満載です。親と娘の関係、娘さんの気持ち考え方がわかります。娘さんの性格も。

家族関係までもわかっちゃいました、別居のしかも独身の弟がいてご主人がいて、もしかして婿さんかも。



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蛇足ですがたった一本の電話には情報があるということです。

嫁しゅうとめの間に割って入るケアマネ

家族の希望をかなえることが出来るケアマネが優秀なんですかね。
そうなんでしょうね。
表面だけ見ると家族の希望にそったプランになっているんででしょうが、じつは目的があってそうなっているのかも、表面を見るだけでは本当のところは見えないんですが。

（ショートをよく利用する家族がいます。
そのショート、ってショートスティ・サービス。短期入所介護って難しい言葉ですが、ようは短期間の施設入所と、一応説明です。）

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所長「なんやらこのお客様のところはショートをよく使うね」

ケアマネ「お嫁さんと関係があまりうまくいってないみたいです」

所長「そうか、しかたないね」

↓

よくある話ですね、２世帯住宅なんかだといいでしょうけど（環境因子ですかね）



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所長「なんやらこのお客様のところはショートをよく使うね」

ケアマネ「お嫁さんと関係があまりうまくいってないみたいです」

所長「そうか、心配だね。やはり長年の嫁しゅうとめかね」

ケアマネ「よく知りませんけど、そうなんじゃないですか」

所長「いちど折をみて双方の気持ちを聞いてみたらどうだろう」

ケアマネ「そんなこと聞けませんよ」

所長「でも、このままだとお互い辛い気持をもって生活することにならないかな」

ケアマネ「・・・・・・・」（そんなこといわれてもね）

所長「２人が別々の時に個別に聞くとか」（あまり重要だとは思っていないのか）

ケアマネ「そうですね」（なんか面倒くせ）

↓

ショートの希望があるからいいといえばいえる。

一歩踏み込むというもの１つの考えですか。



*********



所長「なんやらこのお客様のところはショートをよく使うね」

ケアマネ「たしかに家族の気持ちは強いですね」

所長「ま、しかたないか」

ケアマネ「やはりばあさんとしてはあまり嫁さんの厄介にはなりたくないようで、嫁さんは嫁さんでどうしていいかわからないみたい」

所長「うん、それで」

ケアマネ「いま介護を経験した人の会合に参加したらって言っているんですよ、それですこしは介護の考えがちがってくるかなと期待しているですが」

所長「そんな会合があるのか」（しらんかった）

ケアマネ「所長のところに案内がきたてじゃないですか、社協から」（おいおい、またかよ）

所長「そうだっけ」

ケアマネ「でも、いま調整していますから、そのうち落ち着くと思いますよ」

所長「あまり無理しないようにね」

ケアマネ「はぁい」（少しは無理してほしいのは所長なんだけどな）

↓

すこしでも考えると何らかの希望が見える、と思ってやってないと辛いだけ。

気むづかし屋さんを作っているのはケアマネ、あなたですから！残念！（古いなぁ）

今月もすでに３件ほど問合せやら紹介をいただいている。

ありがたいことです。



ケアマネ「○○から紹介されて今度担当することになったケアマネの○○です」

お客様「・・・・・・・・・・」（誰だ・ケアマネってなんだ？）

ケアマネ「これから介護のサービスをいろいろ利用されるとも思いますが、どのようなサービスを利用したら○○さんの生活ができるか考えましょう」

お客様「・・・・・・・・・・」（介護なんていらんよ・どうして利用せなぁいかんのか・あんたに考えもらうもんでない！）

ケアマネ「・・・・・・・・・」（気むづかしい人だな・・・）



↓



他人の本心は外からはわかりません、ついつい専門家が陥る欠点はこちらは何回もやっていること、何回も説明していることでも高齢者は初めて聞くことばかりということをベテランのケアマネも忘れるということですか。


こんなちょっとしたことで関係が難しくなります、まして傷害を負って気持ちがふさいでいるときには些細なことが大事になるという経験があるでしょう。

ほんと毎日気が抜けないですね。



**************



ケアマネ「○○さんから紹介されてうかがったケアマネジャーの○○です。どうぞよろしくお願します」

お客様「・・・・・・・・・・」（誰だ・ケアマネジャーってなんだ？）

ケアマネ「突然でよくわからないですねよ。で、○○さん以前市役所に介護保険って書類出したでしょう」

お客様「あぁ、そういえばばあさんがそんなこといってたなぁ」

ケアマネ「それで介護度１ってことに○○さんはなったんだけど、この介護度っていうのは○○さんが生活するのに困ることの度合を介護度って言うんだけど、介護度には軽い方から１から５段階あってね、○○さんは困っているけどそんなにはつらいことではないっていうことなの」

お客様「ま、そうかもしれない、ただ、ちょっと病気をしっちゃて入院してたけどね」

ケアマネ「そうですってね、いまは具合どう」

お客様「おかげでだいぶ良くなったけど、まだ膝がときどきいてぇだよ」（はじめて会った人だけどなんか心配してくれるひとだなぁ）

ケアマネ「歩くことはつらい？」（まだいろいろ説明しなけりゃいけないのだけれど、ま、いいかアセスメントに入っちゃうか）



↓



こんなやり取りが日常ですね。こんな会話ができると関係が作れそうな予感がします。



**************



ケアマネ「○○さんから紹介されてうかがったケアマネジャーの○○です。どうぞよろしくお願します」

お客様「おたく、ケアマネさん？」

ケアマネ「はい、そうです」

お客様「そうするとあなたが自分のケアプランをつくるの」

ケアマネ「いや、ご紹介をいただいたのでうかがっているのですが、○○さんがよければ担当させていただきます」

お客様「あ、そう」（なんか以前のケアマネとは違うぞ、いままでのケアマネはいきなり担当だなんて言ったもんな）

ケアマネ「介護保険の制度は説明されましたか」

お客様「一応、市役所で聞いたよ、こんなパンフレットももらったし」

ケアマネ「介護度とか、認定とかはわかりますか」

お客様「だいたい、６５歳以上で足腰が悪くなって申請をだすんだろう」

ケアマネ「そうです」

お客様「それで審査会なんやらがあって認定すると」

ケアマネ「よく御存じですね」

お客様「以前ばあさんの時に一回やってるからね」（なんか年寄りだと馬鹿にしてるな）

ケアマネ「そうですか、で、○○さんは介護保険者証って持ってますか」

お客様「あるけど」（いきなり保険証かよ）

ケアマネ「見せてもらってもいいですか」

お客様「あんたはケアマネだろう、いままで何件ぐらい担当したんだい」（個人情報じゃねぇかよ、冗談じゃね）

ケアマネ「そうですね、ケアマネの経験が４年ほどあるのですが、いままでで３００人ほどお手伝いしたでしょうか」（お、このお客様ちょっと違うぞ、気をつけよう）

お客様「ふぅうん」

ケアマネ「それで今は独立して自分で事業所をやっているんです」

お客様「ほぉお、そりゃ珍しい」（こんなケアマネ初めてだ、ちょっとおもしろそうだなぁ）

ケアマネ「最近では結構ケアマネが独立してやっている人が増えてきたんですよ」（ここで反応かよ、もしかして自営か、社長じゃないだろうね）



↓

こんなやり取りですかね。いまの時点でいいのは

それにしても本題に入るのに時間がかかる、手間がかかる。この手間が大事なんでしょうがこれで２０分ぐらい取られる。そこからやっと本題、アセスメントですか。

ほんと気が抜けない。

ケアマネがＤｒ．と遣り合う

主治医の意見書で「症状としての安定」の欄、不安定にチェックがあったら具体的な状況が記載されています。では不明にチェックがついていたらどう解釈したらいいのでしょう。



早急な判断はできないですね、ここはＤｒ．に疑問として聞くしかない。

電話

ケアマネ「「○○さんを担当しているケアマネですけど先生が書いた意見書の内容についてききたいのですが」

と、待たされる。

しばらくたって

診療所「どういうことですか」

ケアマネ「○○さんの意見書で、「症状としての安定」欄に不明となっているのですが、なぜ不明なのかきいてもらえませんか」

診療所「ちょっと待ってください」

後ろで「いま忙しいからあとにしてもらえ」という（怒っている）声が

診療所「いま先生は忙しいのであとにしてもらえませんか」

ケアマネ「・・・・・・・・・・」

で、終わり。



どうしましょう。

先生にしたらほんとに忙しいのでまたにしてほしいのでしょう。言葉使いは医療と介護では語調が違いますから介護の人が聞く医療の言葉は同じ言葉でもきつく聞こえるものです。



そこでちょっとした気づかい、

①診療時間は確認しましょう

　「○○のことで先生に聞きたいのですが何時頃電話をしたらいいですか」

　先生「ちょっと待って」か「○時ごろなら手があるから」とか回答があるはず

②担当した時、すぐ担当した報告を

　いきなり意見書の内容は聞けません

　まずは「○○さんのケアプランを担当するケアマネジャーです」と伝えると

　先生「あ、そう」と一応は理解（？）まぁ頭のどこかに覚えてもらえるでしょう

　次から「ツーカー」が期待できるかも



それで先生と話ができる、先生「そんなこともわからないのか」といわれるかもしれない。

こちらは「わからないから聞いているのです、そもそも先生の字は読めません」っていきなりは言えないか。

このときは一呼吸おいてから「○○のことですが」で先生も人間ですから強くいったことは少しでも反省の気持が起こってすこしは気持ちが落ち着き、若干のトークダウンが期待できる。



あとは「なれ」、何回かやっていれば要領がつかめますって。

初回訪問とモニタリング、どちらが重要

どうやら初回を重視するかたが多いようです。

がん患者を支援する方と話をしましたが、彼は医療はよくわかるという、介護はよくわからないという。

がん患者を支援している人ですら介護はよくわからないという感想を持っています。



介護はその問題に直面しなければ介護は経験しないままになりましすが、医療は必ずどこかで関わりを持ちます。医療は理解されているのに介護がよくわからないという差は、この経験の違いと制度発足後の時間の違いがあるのだと思います。

そこでケアマネジャーが初回の訪問ではアセスメント以外に制度の説明やらケアマネジャーの役割やケアマネジャーの説明をしなくてはならないようで、その作業に費やす時間とエネルギーが大きい。これが初回が大事だという表現をするのだろうと思います。



いずれケアマネジャーの仕事や役割が国民の間にいきわたると初回より目標が達成されたかどうかが重要視さるようになると思います。

それまではやはりケアマネジャーの労力が必要なのでしょう。



できることならこの初回の説明を手助けするようなパンフレットが必要です。

この良さがあるからケアマネは独立を考えるのだろう

ケアマネが独立して居宅介護支援事業所をやって一番いいのはケアマネジメントに専念できるということです。



居宅介護支援事業所に勤めてケアマネジメント業務をやっていると何かと関係のないこともやらなければなりませんし、勤めていると自分の考え以外のこれはケアマネジメント業務に関係ないだろうという仕事もやらざるをえません。



ケアマネが独立して居宅介護支援事業所をやる最大の良さは自分の考え通りに仕事が出来るということと、自分がやったことの結果が直接仕事に現れるということでしょう。



一方、最大の課題は経営として安定させるための方法が見えないということでしょうか。先輩の話とか先進事例が聞けることができれば経営の安定化の参考になるでしょう、いままではそうした話を聞く機会がありませんでしたが、ようやくいくつかの事業所が実績を出してきましたので参考になる話が聞けるようになってきました。このような先進事例を聞いて創業の一助とすることも大事なこととだと思います。

居宅介護支援事業所を始める次の目標はなに？

会社を興して事業を始めるためには事業計画書の作成が不可欠です。

事業計画書には毎月ごとの売上と経費、それらの集計である収支を出します。



これはどんな事業でも行うことですから創業支援というセミナーは事業計画書をどう書くかという内容です。

他の事業と異なることは起業家でないケアマネジャーが創業するということ、創業する事業が介護保険の居宅介護支援事業だということが異なります。

よく創業支援のセミナーを行政書士さんや経営コンサルタントが行いますが居宅介護支援事業の創業ではこの２点を踏まえていないと机上の計画となるでしょう。居宅介護支援事業の経営の蓄積がありませんからこの事業計画書作成は居宅介護支援事業を創業した経験者でなければ内容のある事業計画書は作れないのではと思います。



介護業界の現状を踏まえケアマネジャーの気持ちを理解したうえでさらに売上の根拠をどうするかを説明できることが事業計画書を作成するうえでのポイントです。



事業計画を作って創業するのが目的ではないと思います。創業して次の目標は何でしょうか。その目標を実現するために創業するという気持ちが大事だと思います。

「返戻」とならない請求業務は事業所のレベルを推し量る尺度だ

保険者と居宅介護支援事業所と指定介護サービス事業所との請求データが国民健康保険連合会のデータベース上で一致しないときにその請求は「返戻」となり支払いが行われません。

居宅介護支援事業所が指定介護サービス事業所を利用している利用者の請求データを提出しないときは「保留」となり、同じく支払いが行われません。



この影響は請求が現金化されないという事態となり事業者のキャシュフローに影響しましが、影響はそこにとどまらず、場合によっては事業所間の関係が悪くなります。

「返戻」「保留」が数多く発生する居宅介護支援事業所は管理体制に問題があるのではと見られかねません。どんなに利用者にとって親切であろうとも管理体制に不信感がうかがわれるとケアマネジメント自体も疑問に思われかねません。利用者と事業所とのサービス内容をめぐっての行き違いとか、いつでもケアプランで指定したサービス以外の余計なことが起こるとか、なにかあるのではないかと勘繰られないとも限りません。



指定介護サービス提供事業者からの請求内容によって「返戻」となる場合もあります。提供事業者からの請求がもとで「返戻」がたびたびおこる事業所に対して管理能力に疑問を抱くのと同じです。



この「返戻」を防ぐには基本的な情報を間違いなく、記載すべきものはすべて記載することが第１です。基本的は情報の記載漏れ間違いが「返戻」となる原因のほとんどです。

次に多いのが請求管理票のサービスコード、単位数でしょうか。以外に気がつかないのが同じ法人がいくつかの事業所を行っているときに事業所番号を確認せずに別の事業所番号を付与して請求することです。担当のケアマネも思い違いに気がついていないこともあってこれは「返戻」となってもわかりにくい点です。



「返戻」が発生するとその案件を管理する業務が発生します。「返戻」がなければ行わなくていい作業ですからいわば余計な業務といえます。「返戻」を管理することで業務はさらに煩雑となり、さらに請求が不確かになるという悪循環をもたらします。



「返戻」の原因として予定と実績の間違いがあります。これは容易に判断ができますので実績との照合に目がいきますが、「返戻」とならないためには利用者の情報を間違いなく管理し記載すること。提供事業所のデータを同じくな違いなく管理し入力することでほとんど防げます。