12/7 愛知県医師会を会場として、第15回東海外来小児科学研究会が開催され、ワークショップに参加してまいりました。
＊＊＊＊参加したワークショップの内容＊＊＊＊＊
ワークショップ３ 「あなたは学校医活動をどのようにしていますか？」
―もっと学校へ行ってみませんか―
リーダー 蜂谷 明子（岐阜）
学校保健法中『学校医の在り方』では、「学校医には学校保健法に則った職務を遂行する義務があり、そのため必須の基礎知識の習得が求められる」とあります。 昭和３３年に制定された学校保健法から５０年が経ちました。
子どもの学校生活を取り巻く環境は変化し、学校保健法、学校教育法共に改定されようとしており、改定では子どもの「安全・安心」に関して強く謳われています。
今後、私達は学校医としてどのように取り組んで行くか、小児科医としてどのように子ども達を支えて行くか考えて行きたいと思います。
たくさんの学校医活動の中から今回は３つのテーマに絞って考えて行こうと思います。 (1)健康診断について (2)健康教育・健康相談について (3)学校保健委員会（学校安全委員会）について
昨年大阪府で健診時に脊椎側弯症を見逃したとして学校医も提訴された事件がありました。
発達障害児もひとりひとり個性が違いそれぞれの対応について相談される事も増えてきました。
『心臓疾患、腎臓疾患学校生活管理票』に続き、本年度（財）日本学校保健会から文科省学校健康教育課監修のもと、『アレルギー疾患学校生活管理票』が示されました。続いて「(R)エピペンの教職員による接種は医師法違反にならない」という示唆が出されました。
このような現状の中、私達はどのような認識を持ち、活動して行くか一緒に考えて行きたいと思います。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
学校医活動のあり方について、多くの学ぶべき点がありました。
＜学んだ点＞
学校保健法が、学校保健安全法になり、学校医の取り組むべき課題が多くなりました。（学校安全、健康教育、衛生基準、健康相談など。）
定期健康診断では、“命の授業”として、担任との連携の下、健康診断の必要性を事前に生徒に説明して行います。生徒達は、なぜ、その診察が大事なのかを理解した上で、当日の健診を受けます。健診当日は、子ども達のプライバシーへの配慮は十分に行います。
学校保健会の充実も、単に「協議」の場とするだけでなく、ICT機器も使用しながら、「健康教育」の場として活用していく必要があります。
麻しんをゼロにすることを目指し、予防接種もMR3期、4期が始まりましたが、接種率は、依然として高くありません。養護教諭と連携して、接種率の現況を把握し、場合によっては、集団接種の手法もとり、接種率の向上を目指すことも検討するべきでしょう。
性教育では、産婦人科医と連携して行うべきですが、産婦人科医が忙しく時間を割けないこともあり、地域の助産師と連携して行うことも可能でしょう。
学校医が足しげく、学校に通うことで、真の連携ができ、児童のひとりひとりにあわせた健康指導を行うことが出来ます。特別な支援を必要とする子の支援のあり方も、学校医が教師と共に考えることで、周りの子も含めた総合的な環境整備に寄与することができると考えます。
＜学んだ点の箇条書き＞
Ⅰ学校保健法から学校保健安全法へ
①「健康相談」が、「健康診断」から独立
②「学校安全」の項の新設
③保健、安全、食育を含めた健康教育の一層の充実
④「学校環境衛生基準」の大幅改定
Ⅱ定期健康診断の位置づけ
①定期健康診断は、“命の授業”
②診察中のポイント
＊足を揃えてまっすぐ立てるか？いいフォームで歩くか
＊視線が合う？表情は？
＊爪カミ、手掌多汗症、チック、頻脈、垢
＊外反拇指、浮き足
③どのような診察をし、それがなぜ大事なのかをいう。
④プライバシーには十分配慮して行う。
⑤個室の部屋、介助人などに配慮
⑥診断名も、周囲には聞こえないように、判子で記入
Ⅲ学校医活動
年三回の学校保健会
その他、担任要請による授業見学（主に発達障害児の普通教室での姿を見る。そのときに、通常児の様子も見る）
ⅣMRワクチンの接種勧奨
①厚生労働大臣名の告示
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou21/dl/071218a.pdf
②「学校における麻しん対策ガイドライン」
http://idsc.nih.go.jp/disease/measles/guideline/school_200805.pdf
上記が特に大事
③学校の接種率の把握
④集団接種も可能、ただし学校は教育委員会、予防接種は、福祉保健部という管轄の違いがある。
⑤接種の証明書発行の学校もある
Ⅴ学校保健会
①5,6年生が1,2年生に保健に関する劇をし、学校医が講評するということをするプログラムもあり
②校内テレビを用い、全校一斉に授業する方法もある
③保健の方針の協議の場とするか、教育の場とするか
④構成員はどうするか。生徒も入れるのか、
Ⅵ性教育
①中学生の性教育 産婦人科の先生の出番、しかし、診療で忙しい
②静岡県では、助産師が行うケースがある。電話番号も教え、「何かあったら、名前を言わなくてもいいから、電話して」と指導することもある。
③ティーンエイジャーが読む雑誌を先生・学校医で調査し、性描写の現状を把握する
Ⅶ学校医の範囲
①児童の健診
②教師の健診で 特定健診の指導は、管轄外
以上、
12/7の朝日新聞『天声人語』が、加藤周一氏の憲法九条を守る思いや民主主義の大切さを論じていたご様子を上手く描写しておりましたので、転載します。
＊＊＊＊朝日新聞（08/12/07）＊＊＊＊＊
亡くなった評論家の加藤周一さんは、６７年前のあす、日米が開戦したとき東大の医学生だった。半生を回想した『羊の歌』（岩波新書）で、〈周囲の世界が、にわかに、見たこともない風景に変わるのを感じた〉と心境をつづっている▼それは、住み慣れた世界と自分とをつなぐ糸が突然切れたような思いだった、という。高揚と無縁だったのは戦争の行く末が想像できたからでもあろう。帰って母親に先行きを聞かれ、「勝ち目はないですね」と吐き捨てるように答えたそうだ▼そして迎えた８月１５日には、〈もし生きるよろこびがあるとすれば、これからそれを知るだろう〉と思った。医者として東京大空襲の悲惨を目の当たりにし、人間として戦争の不条理を考え続けた。厳しい怒りに、そのリベラルは根ざしていた▼４年前、作家の大江健三郎さんらと呼びかけてつくった「九条の会」も、深い怒りの根から咲いた花だ。花は種子を飛ばし、平和憲法を守ろうという草の根グループを全国に広げている▼長く本紙に連載した「夕陽（せきよう）妄語」は７月が絶筆になった。最後の回に、何事も逆（さか）さまに眺めるクセのある、話し好きな「さかさじいさん」なる隣人を登場させている▼むろん、ご本人の分身だろう。国民が下にいて、雇われた役人や政治家が上で威張る国は、民主主義を逆さに吊（つる）したもの。もう一度逆さにするほかない、などと「じいさん」は言うのである。夕陽とは老境のたとえでもある。妄語どころではない多くの宿題を今の世に残して、「知の人」は旅立って行った。
＊＊＊＊転載終わり＊＊＊＊
ネットにて、非常に重要な資料にあたりました。
現在、メタボリック症候群、糖尿病に対して、全国的になされている「特定健診・特定保健指導」が有効に機能するための核心となる内容が込められた資料でした。
以下に、その資料を転載します。
41枚のスライドを転載していますので、長いですが、コミュニケーションのあり方をしり、自身のコミュニケーション能力を高めるための参考になると思います。
『行動変容に関する理論』
北薩地域振興局保健福祉環境部（川薩保健所）
健康企画課健康増進係
技術主幹兼健康増進係長 西原洋子氏
http://www.pref.kagoshima.jp/__filemst__/21846/koudouhennyou-pp.pdf
振り返り・・・・１
保健指導の基本的な考え方：
・生活習慣病に移行させないこと
・対象者自身が健診結果を理
解して体の変化に気づき，自らの生活
習慣を振り返り，自らが実践できるよ
う支援し，そのことにより対象者が自
分の健康に関するセルフケア（自己管
理）できるようになること。
『標準的な健診・保健指導プログラム（確定版）』第３編保健指導よりＰ６９～７２
保健指導とは？
• 対象者の生活を基盤とし，対象者自らの
生活習慣における課題に気づき，健康的
な行動変容の方向性を自らが導き出せる
ように支援すること。
• 保健指導の重要な点は，対象者に必要な
行動変容の情報を提示し，自己決定でき
るように支援すること。
• 対象者が健康的な生活を維持できるよう
支援すること。
・自己効力感を高めるフォローアップが重要
• ポピュレーションアプローチや社会資源の活用
振り返り・・・・２
必要とされる保健指導技術
• コミュニケーション技術
• 支援方策を判断する技術
• 行動目標を決定することを支援する技術
振り返り・・・・３
具体的には
• カウンセリング技術
• アセスメント技術
• コーチング技術
• テイーチング技術
• 自己効力感を高める技術
• グループワークを支援する技術
＊コーーチチンングとは？
コーチングはコミュニケーションの取り方の一つ。
話を聴いたり、質問したり、ほめたりすることを意図的に、意識的に行うことである
振り返り・・・・４
保健指導のプロセスと必要な保健指導技術
Ⅰ保健指導の準備
①保健指導の環境整備
②資料の確認
③対象者に活用できる資源のリストの準備
④保健指導担当者間の事前カンファレンス
『標準的な健診・保健指導プログラム（確定版）』第３編保健指導よりＰ１０５～１０９
Ⅱ 対象者との信頼関係の構築
① 自己紹介
② 話しやすい雰囲気づくり
Ⅲアセスメント
① 対象者の準備段階や理解力，意欲の確認
② これまでの生活習慣についての振り返りと現状の確認
Ⅳ 気づきの促し
① 生活習慣を改善することで得られるメ
リットと，現在の生活を続けることのデ
メリットの理解の促し。
② よい生活習慣と悪い生活習慣の比較
③ グループワークの活用
Ⅴ 対象者の自己の健康行動と科学的根拠のある方法の理解の促進及び教材の選定
① 対象者の行動変容を促すことができるような教材の
選択
② 教材を一緒に見ながら生活習慣病に関する代謝のメ
カニズムや内臓脂肪と食事（エネルギーや栄養素等）の
内容との関係について説明をする。
③ 現在の生活習慣における問題点への気づきが見られ
た際には，自らがその問題点について改善が必要である
と自覚できるように，その問題点に関する加齢の影響な
どに関して専門的な指導を行う
④ 効果的な食事・運動の根拠について説明をする
Ⅵ目標設定
① 自己決定の促し
② 行動化への意識づけ
③ 社会資源・媒体等の紹介
Ⅶ継続フォロー
① 継続フォローの重要性の説明と了解
② 支援形態の確認
③ 目標の再確認
Ⅷ 評価（３～６ヶ月後）
① 目標達成の確認
② 個人の健診データの評価
Ⅸ保健指導の未実施者及び積極的支援の中
断者への支援
Ⅹ「無関心期」「関心期」にある対象者へ
の支援
＊＊＊＊＊＊
行動変容に関する理論～ヘルスコミュニケーション
Ⅰコミュニケーション力について：
8（言葉にして表せる限界）×８（理解できる限界）=64％
気持ちは64％しか伝わらない。
しかし、この36％の不足は軍隊では命取りになる。
36％を埋めるためのコミュニケーションの努力とは？
Ⅱコミュニケーションは、
自分自身に語りかける言葉から始まる。
あなたは自分の価値を信じ
自尊心を持っていますか？
Ⅲいろいろな「きく」
聞く：耳で「聞く」
相手の話を「音」として聞いている
聞き手の頭の中身（先入観・固定概念
・雑念）にとらわれている
訊く：口で「訊く」
質問により相手の話を訊く
↓
聴く：心で「聴く」
相手の「思い」を聞いている
相手に聞いて欲しいことを聞く
「聴」で、聴く。
「聴」の漢字は、耳・手・目・心から構成
すなわち、五感を使って聴く
Ⅳ聴き方の心得
（１）聴く姿勢を示す
（２）正確に聴く
（３）最後まで聴く
（４）真意を聴く
（５）違う意見を聴く
Ⅴ聴き方のスキル向上
（１） 受容と共感
（２） ペーシング（ペースをあわせる）
（３） 繰り返し・オウム返し
（４） リフレーミング
（５） 質問
１．繰り返し・オウム返し
・指導者に求められる相手の気付きを促す聴き方
２．リフレーミング
・相手のものの見方の枠組みを変化させることで，マイナスをプラ
スに、欠点を長所に変える
３．ペーシング（ペース合わせ）
・相手の呼吸・表情・しぐさ・言動のテンポをキャッチし同調させる。
安心感を与える
４．質問を「開く」「閉じる」
・質問の仕方には「閉ざされた質問」と「開かれた質問」があります
閉ざされた質問→「はい」か「いいえ」でしか答えられない
開かれた質問→話し手の考えを引き出す
Ⅵ傾聴のスキル
• 『傾聴のスキル』の５つのポイント
● 相槌を打つ・頷く・繰り返す感情・事実・要約
● 好奇心を持つ予測厳禁、興味を持って聴く
● 言葉以外を聴く動作・声の調子・視線・表情
● 鏡になるスピード、間、相手の感情に合わせる
● 最後まで聞く話をとらない・聴くことに専念
Ⅶ傾聴のスキル
• ＜相槌のバリエーションを増やしてみましょう＞
１．「なるほど」「なるほど、なるほど」「なーるほど」
２．「はい」「はい、はい」「は～い」
３．「ええ」「そうですね」「そうですか」「そう」「う～ん」
４．はひふへほ：「は～」「ひぇ～」「ふ～ん」「へ～」「ほ～」
５．「あや～」「ふ～ん」「ふむふむ」「うわ～」「ん～ん」
６．「ほんと？」「うそ？」「わかる、わかる」「いいね、いい
ね」
Ⅷ相談面接技術～２１の技法～
• うながし・方向づけ・気づき
１．アイコンタクトを活用
２．うなづく
３．相づちを打つ
４．沈黙を活用
５．開かれた質問
６．閉じられた質問
７．繰り返す
８，言い換える（関心）
９．言い換える（展開）
１０．言い換える（気づき）
１１．要約する
１２．矛盾を指摘する
１３．解釈する
１４．話題を修正する
• 感情への接近
１．感情表出をうながす
２．感情を表情で返す
３．感情表現を繰り返す
４．感情表現を言い換える
５．現在の感情を言葉で返す
６．過去の感情を言葉で返す
７．アンビバレントな感情を取り扱う
Ⅸ質問のポイント
• 深める，広げる質問を心がける
• 拡大質問と特定質問を使い分ける
• 未来質問で可能性を開く
• 肯定質問で意識のベクトルを「できる」方向に向ける
• 即答できない質問は，思考を進展させる質問である
• 直感的に質問してみる
• 視点を変更させる質問で，相手の枠を広げる
• 具体的にイメージさせるような質問をする
Ⅹ効果的な質問
• 現状を確認する質問
• 問題点を明確にする質問
• 希望する姿，目標を明確にする質問
• それを実現するための質問
ⅩⅠチェックリスト
• 相手を心から思いやる気持ち
• 常に「何からでも学ぶ」という姿勢を持っている
• 常に自分自身がチャレンジし，活き活きとしている
• 人との関わりが好きで，人の成功を支援することが楽しい
• 「わかっている」「知っている」というスタンスにいない
• 相手の人の可能性を信じ続けられる
• 自分自身の枠組み（価値観等）をしっかり把握している
• 常に自分らしくある
• 他人の成功を心から喜ぶことができる
• 相手の人生の全体を見ることができる
ⅩⅡ観察者の役割
• 話しての身になって聴き手を評価する
• 構えや飾りがなくリラックスしていた？
• 温かみと共感性は？
• 相手をあるがままに受け入れていた？
• ゆったりと間をおいて返答していた？
• 話の要点を把握していた？
• 相手に積極的な関心をよせていた？
• 話を聴いている時に何を大切にしていた？
• 聴き手について良いと思ったこと
ⅩⅢ観察者の役割・・・要約すると
• 本人は，話したいことを話しているだろ
うか？
• 本人は，話したいように話しているだろ
うか？
• 本人は，無理に話を続けようとしていな
いだろうか？
• 本人は，話をしていて楽にかんじている
だろうか？
＊＊＊＊＊＊＊＊
では，実技です。
ロールプレイで実技の体験を
＜ロールプレイの進め方＞
１．３人１組（本人・面接者・観察者）
２．１人５分づつ，本人・面接者・観察者を体験します。
３．ワンステージごとに，振り返りシートを元に，面接者が，本人の
「訴え」を手短にまとめる。
４．本人は，「訴え」について説明を行う。また，聞いてもらった感
じを伝える。（フィードバック）
５．観察者が，面接者の聞き方に対する感想，気づいたことをフィー
ドバックする。これを，３人が一巡する。
６．終了後に，グループでの意見交換
７．グループ発表
８．まとめ
１．場面設定は
• 椅子は，「ハ」の字型
• 距離は，話し手が話をしやすい距離
• 観察者は，双方の様子が見える位置関
係
２．＜本番・・・・・事例１＞
☆ お互いを知る
• 本人・面接者・観察者をそれぞれ体験し
ます。
• 一人５分です。
• 面接者は，本人を知るために，面接をし
て下さい。
• 知るために，必要な情報は！！！
３．終了後
• 面接者が，話し手の「訴え」を手短にま
とめる
• 話し手が，「訴え」についての説明を行
う。また，聞いてもらった感じを伝える
（フィードバック）
• 観察者が，面接者の聞き方に対する感想，
気づいたことをフィードバックしてあげ
る
• 終了後のフィードバックは大切。気づい
たことは率直に伝えましょう。
グループでの意見交換
：自由に，
どう聞いたらうまくいったか
うまくいかなかったか
話しやすくなる要素は・・・等
グループ発表
＜本番２・・・・・事例２＞
• 二人一人組です。
• 事例１とは，メンバーを交代してくださ
い。
• 事例が３ケース準備してあります。その
事例から１ケース選択をしてください。
• 相談者と面接者をそれぞれ体験してくだ
さい。
• 一人１０分です。
• 面接からのプロセスを体験してみましょ
う
意見交換
• 体験して感じたこと
• できたこと，足りなかったこと
• 優しかったこと，難しかったこと
等感想をグループで
意見交換をお願いします。
グループ発表
＊＊＊＊＊＊＊＊＊
最後に
• 目的は：生活習慣病に移行させないこと
保健指導では，対象者自身が健診結果を
理解して体の変化に気づき，自らの生活
習慣を振り返り，自らが実践できるよう
支援し，そのことにより対象者が自分の
健康に関するセルフケア（自己管理）で
きるようになること。
保健指導とは
• 対象者の生活を基盤とし，対象者自らの生活習
慣における課題に気づき，健康的な行動変容の
方向性を自らが導き出せるように支援すること。
• 保健指導の重要な点は，対象者に必要な行動変
容の情報を提示し，自己決定できるように支援
すること。
• 対象者が健康的な生活を維持できるよう支援す
ること。
• 自己効力感を高めるフォローアップが重要
• ポピュレーションアプローチや社会資源の活用
ありがとうございました。
本日は，一部の演習でした。
自己研鑽をお願いします。
自分自身の自己効力感もたかめてください
以上、
