医療ミス:県、医療ミスで賠償へ 中央病院 ６年間、意識不明に ／茨城 その１

22/06/15毎日新聞社
（茨城）県は１４日、県立中央病院で２０１４年に患者の容体の変化に気付かないまま睡眠導入を投与し続け、患者が意識不明になるミスがあったと発表した。患者は６年間意識が戻らないま２０年に死亡しており、県は同日、遺族に約３９３２万円を支払う和解案を県議会保健福祉医療員会に提出した。
　県病院局経営管理課によると１４年１月１６日夜、悪性腫瘍で入院中の患者に睡眠導入剤を点滴で投与するよう医師が看護師に指示。投与から約１５分後に別の看護師が確認したところ、患者の呼吸が止まっていたという。
　薬は呼吸が弱くなる作用もあり、医師は入眠後に投与を止めるよう指示していたが、看護師が患者の観察を怠り退室したことで、容体の変化に気付けなかったとしている。
　患者は低酸素脳症で意識が戻らないまま、２０年に腎不全で死亡した。県はミスと死亡に直接の因果関係はないとしている。血液中の酸素濃度を測るパルスオキシメーターを装着していれば防げたとして、呼吸に影響する薬剤を投与する際には同装置を装着したうえで看護師などが立ち会うルールを決めたという。島田敏次課長は「深くおわびし、再発防止に取り組む」とコメントした。
【木許はるみ】