特定健診はまだいいのですが契約健診はもっと複雑です。介護保険からの補助はありませんが前年度のデータを参照しメタボ判定に該当すれば追加メニューを受けなければなりません。ただしこの分は自費になるので個々に会計し、窓口で支払いが必要となります。ところが特に何も異常がなく、また規定の年齢で、かつ豊島区民ならば追加メニューが無料で受けられるのです。どうですか？ ここまで読まれた人でもどうなっているのかほとんどわからないでしょう（笑）。各医療機関はこれを毎日やるのかと思うとゾッとします。うちでは通常診療の患者さんと一緒に健診をやりますので外来は混乱しそうです。ですので契約健診を取り扱わない医療機関さんも多いようです。
さて明日より６月、健診がはじまります（はぁ～・・・）。
ところがもっと複雑なのは、介護保険、国、豊島区の優先順でお金を払うことになっているのですが、この３つの「財布」中身の額が異なるのでお金の出どころによっては追加メニューが異なります。ですから、まず①お金を払ってくれる人を順番に選定する ②払ってくれる人が決まったらメニュー内容を確認する という作業を最初に行わなくてはなりません。記入票に料金支払い者をチェックする部分がありますが、ここを間違えたらたいへんです。そりゃ～自分のものではない請求書が回ってきたら憤慨しますよね。あっでも自分が食べたものより請求が安ければ黙っているかも？（笑）。
特定健診や契約健診は、国や健保組合で定められたメニューになっています。言ってしまえば定食だと思ってください。これでは少し足りないので、定食セットに胸部レントゲンや心電図や眼底検査など追加でメニューが加えられるのです。ところがこの分は有料になります。この有料分をはらう財布がそれぞれ異なるので「誰が支払うのか」を選ぶので大変なのです。アンケートに答えてもらい少し体力が衰えている人には介護保険から、また前年度のデータでメタボに該当すれば特定健診（国）から、そして特に何も引っかからない人は豊島区の補助で上乗せ項目として追加メニューが受けられるのです。受付でのその選別は大変です。
（汗）
特定健診は国保をお持ちの区民対象に行われますが、社会保険（保険組合）に加入のかたは契約健診になります。ただし加入されている保険組合が豊島区医師会と健診契約をしていないと受けられません。受診票に「集合B」とかいてあれば当院で受診できます。また加入されている保険組合によって健診内容のメニューや窓口会計が異なることがあります。豊島区在住の方なら豊島区の補助により足りないメニューを無料で補うことも可能です。このように契約健診は個人個人すべてメニューや内容が細かく複雑に変わりますので医療機関の窓口が混乱しそうです。それで手間ヒマかかる割には実入りは余りありません。まあ飲食店でいえば「サービスメニュー」みたいなものでしょうか？（笑）
さて６月よりまた特定健診がはじまります。誕生月によって受診できる期間は決まっていますが、また少し外来がドタバタしそうです。通常の外来受診の方と健診の方と混在するため、お呼びする順番が前後することがよくあります。時々「私のほうが早く来たのに・・・」とお叱りを受けることもあるのが悩みの種であり、昨年から「健診でお待ちの〇〇さん」とお呼びするようにしています。とはいえ患者さんにとっては健診だろうが通常の受診だろうが待つ身には関係がないようです。ご理解いただけると幸いです。無理かなぁ～？（溜息）
それにしても「ああ風邪でしょう。しばらく風邪薬で様子をみましょう」などといわなくてよかった。過去の経験で、なんかしら「臭い」がしたのでしょう。このまま見逃していたら、当院の職員や待合室で待つ他の患者さん、またご家族や近隣の方にも拡がる可能性があったかとおもうとぞっとしている。昔、救命センターでHIV/結核対策委員など押し付けられたときは「あ～貧乏くじ引いたぁ～」と思ったが、今になってこんなに役にたつとは夢にも思わなかった。あの時私にこの委員を押し付けた〇〇先生！ 感謝はしていないけどありがとう・・と言っておきましょう。やはり苦労しないと臨床力は身につかないのだとつくづく思った。
後日結果が出た。幸か不幸か結核陽性であった。喀痰中にはガフキー５号といわれる区分であり、まあ結核菌がウジャウジャ排泄されていた。さて慌てて、保健所に届出を出し、結核病院を探して紹介状を書いた。当院初診から入院までには比較的短期間でことがすすみホッと安堵している。患者さんの奥様の感染については結核病院でお願いするとして、あとは１ヵ月後の職員の接触者健診が残っている。でも大学病院でもなくまさか、このような市中のしがないクリニックに訪れるとは・・・。本当に開業とは「何でも屋」だと実感した。だってこの結核を診断した日は、ケガの縫合もしたし小児の熱発も診たし・・・。はぁ～・・。
そんな刷り込みがあってよかった。開業後２年半が経過し、熱を出して咳が続くという患者さんをゴマンと診た。しかし今回のこの患者さんは、どこか「臭かった」のである（別に臭いがしたわけではない）。診察してもあきらかなcrackleやwheezingは聴取しない。X線をとったら左肺上葉にうっすら浸潤影がある・・。肺炎だといえば言えなくもない、過去のかるい結核の痕だといえばいえなくもない・・・がっ、どこか臭かったのである。「結核の疑いありますから痰を採ってきてください。診断出るまでマスクを必ず着用して下さいね」と念を押して採取容器を渡した。内心「結核でなかったら『このヤブ医者！』と思われるんだろうな」とover diagnosis（過剰診断）を懸念した。
「あ あの看護師さんですが結核でしたよ。今、清瀬（結核病院）にいっています」と告げられた・・・。唖然である。自分の頭には結核の「ケ」の字もなかった。咳もなく、持続する微熱だけでは結核など疑えない。満員電車の中で女性の横にいる男を捕まえて「お前は痴漢だろう？」と疑うようなものである（比喩が悪いか？）。しかしこの１件で「長期持続する微熱→結核？」の刷り込みが出来上がった。昔の鉄則に「女性の腹部不定愁訴を診たら妊娠を疑え」とあるが、まさにそれと同じような位置づけが自分の中にできあがった。どう考えても結核とは思えないが結核だったのである。結果がすべて・・・、私はヤブである。
結核の診断はまずは「疑うこと」からはじまる。昔は進行した状態で見つかるためか、きっと典型的なX線像だったろう。しかし最近のX線ではほとんど影がないのに結核・・・ということもある。そういえば昔、週１回勤務していた市中病院の看護師さんで、１ヶ月以上微熱がつづくと診察した。血液検査も大きな以上はなく、X線も影はない・・・。とにかく微熱くらいの症状でほかにはなんら所見がないのだ。私もお手上げだった。ところが様子見るようにと言った２週間後に別の先生から・・・。
標記の委員をやらされる羽目になったのも運のつき・・・と当時は思っていたが、しかし結構、外部での結核の勉強会やら講習会やらに参加させてもらい、今ではとてもいい勉強になったと思っている。こんなことでもない限り集中的に結核の勉強などしていないだろう。結核は2000年に非常事態宣言が厚労省から出されており、現在尚も過去の病気ではない。もし結核を見逃したら感染は拡大してしまうため医師の責任は重い。自分も開業したらいつかはそのうち出会うだろうと思っていたら、開業後２年ではやくも出会ってしまった・・・。
結核というものは、高齢になって体力が低下してくると過去の感染が再燃し発病することが多かったが、救命センターではちょっと患者層が異なっていた。例えば生活状態のよくないホームレスの人が、たまたま何かの疾患で搬入された時に結核合併で見つかることが多かった。また咳がずっと続いている寮生活のタクシーの運転手さんや、また他院で肺炎としてずっと治療中であったが突如喀血して救命センターに紹介搬入された高齢の患者さんもあった。救命センターでは教科書に出ていないような非典型的な症状も多く、最初は「教科書は嘘ばかりかいてある」と誤解していたこともあった。
大学の救命センター時代は標記の委員をやっていた。救命センターは呼吸器科とならび感染性疾患をもった患者さんがよく搬入される。特に救命センターでは患者さんの全身状態が悪く、救命処置が優先されるためスタッフの感染防御がおろそかになってしまうことがよくあった。特に結核は空気感染である。患者さんが結核の場合、呼吸維持のため気管に管をいれる処置ではかなり施行者への感染のリスクは高くなる。委員である私の仕事は、結核の診断、届出、スタッフへの感染の有無のチェック、定期的ツベルクリン反応の実施などを行なっていた。
今年の夏休みの日程が決まりました。８月８日（日）～８月１５日（日）です。特に休み中の予定はありませんが、うちは在宅療養支援診療所の認可を受けているので今年も遠出や旅行はできないでしょう（泣）。まあどこへ行ってもお盆の時期は混んでいるので静かになった東京もいいものです。そういえば最近では昔ほど夏にスイカを食べなくなったような気がするなーー。
ゴールデンウイークのときはいかにも５月らしい陽気だったのに、ここにきて朝夕の寒暖の差が激しく、また雨も降るようになって寒くなってきたようです。 自分としては夏のあの暑さは耐えられないので嫌なのですが、でもこの時期の天候不順も体調をくずすので嫌ですね。外来にも小児や大人かかわらず咽喉をやられて通院される人が多いです。昨年はこの時期はあまり風邪の患者さんはいなかったので本当に今年の５月は陽気が変ですよ。秋は米不足にならないといいが・・・。あ 先の心配よりその前に風邪の患者さんの心配したほうがいいかー（笑）
