では、看守勤務者たちが彼女にどう接していたのか、事実を偽る女性として色眼鏡をかけ、懲らしめの感情で接するようなことはなかったのかを見るために日を追って、「５本件の検討に先立つ事実関係の整理」（36ページ）の中の「１ 医療的対応等の経過」（36ページ）、さらにその中の「(1) １月中旬以降，３月３日までの医療的対応等の経過」（36ページ）の主なところを纏めてみる。「１月中旬以降」は2021年「１月18日（月）」が初日となっている。彼女は食欲不振、吐き気、食後の胃痛，便秘、下肢のしびれ等を訴えていた。令和２年（2020年）12月16日に「支援者から病気になれば仮釈放してもらえる旨言われたことがあり，その頃から心身の不調を訴えている」との物言いで「詐病・仮病」の類いだと疑われ始めてからほぼ30日を超えている。この間に「詐病・仮病」の類いが嘘偽りのない心身の不調に変化していなかっただろうか。だが、名古屋入管がウィシュマ・サンダマリさんの心身の不調を「詐病・仮病」の類いだと見ていることが「調査報告書」に現れたのは死の2日前の2021年3月4日の精神科の受診日だから、少なくとも彼女の死亡の日まで「詐病・仮病」の類いだと延々と疑い続けていたことになる。
彼女の食欲不振、吐き気等々の訴えに対して庁内診療室の甲医師（内科・呼吸器内科・アレルギー科）によって１月21日にＸ線検査，血液検査，心電図検査及び尿検査を受けることになった。2020年１月25日に血液検査のための採血が実施された。（検査結果は別紙８のとおり。）と書いてあるが、「省略」処分となっている。
１月26日に胸部Ｘ線撮影と尿検査が実施された （検査結果は別紙９のとおり。）。
〈甲医師は，Ｘ線検査結果に問題はないこと， 食事や水分を摂取すること，尿の混濁等があったため再度尿検査をすることなどを伝えた。〉
甲医師の診察は何の異常もなしだった。入管は看守勤務者共々、彼女の心身の不調を「詐病・仮病」の類いだと益々疑いを濃くしたに違いない。
だが、〈Ａ氏は，この日の夜，流し台に嘔吐しており，嘔吐物には血が混じっていた。〉
嘔吐は演出できるが、嘔吐物に血を混入させることはできるだろうか。
2021年１月18日から死亡の2021年3月6日に向かってウィシュマ・サンダマリさんは体調を益々悪化させていった。
| １月28日（木）、Ａ氏が胸の痛みを訴えたため，看守勤務者がＡ氏のバイタルチェックをしたが各数値に異常はなく，救急常備薬の救心（動悸，息切れ等効能を有する生薬製剤）をＡ氏に服用させた。〉 |
バイタルチェックとはネットで調べてみると、人間の健康状態を客観的に数値化し観察する為に行うもので、体温、脈拍、血圧、呼吸、これらを総称してバイタルサイン（生命のサイン＝生命の兆候）と言い、機器等を使って計測することを一般的にバイタルチェックと呼ぶと出ている。
要するに体温、脈拍、血圧、呼吸を計ることは「生命のサイン＝生命の兆候」を確認することを意味することになる。勿論、「兆候」には様々な段階があることになるが、段階に応じた生きている証と言うこともできる。
医師の診断とは別に入管の方は１月28日の出来事も「詐病・仮病」の類いを疑う材料になったはずである。
| ２月18日 （木） Ａ氏は，庁内診療室において，甲医師の診療を受けた。甲医師は，消化器内科（2月5日）や整形外科（2月16日）での診療結果等を踏まえても，Ａ氏について，器質的疾患がはっきりとしないため，ストレスから自律神経のバランスが崩れ，食欲不振，吐き気又はしびれの症状が出た可能性を疑い，外部医療機関（精神科）での受診を指示した。 |
「器質的疾患」をネットで調べてみると、「臓器そのものに炎症や癌などがあり、その結果として様々な症状が出現する病気や病態のこと」と出ていた。甲医師は器質的疾患は見当たらないから、ストレスが主原因の食欲不振や吐き気や痺れではないかと見立てた。
では、ストレスを引き起こしている原因は何なのか。体調不良、人間関係、将来的不安等々が考えられるが、看守勤務者の方は「詐病・仮病」の類いだと疑っていたから、このような取り扱いがウィシュマ・サンダマリさんのストレスの一つとなっていたと考えられないこともない。あるいは令和３年（2021年）１月４日に日本人支援者を身元保証人として仮放免許可申請を行っている。だが、２月16日に彼女に不許可処分が通知された。この思うようにいかないことが少なくないストレスになっていたと考えることもできるが、6日後の２月22日に２回目の仮釈放申請を行っている。許可されるだろうか、許可されないだろうか、あれこれ考えて悩んだり、今度も許可されないかも知れないとマイナス思考に陥るのもストレスを溜めることになるが、今度は許可されるかもしれないと希望も抱くはずで、希望がストレスをある程度和らげてくれることも考えることができる。
但し彼女の2021年3月6日の死亡によって２回目の仮放免許可申請に対する判断はなされることはなかった。
１月28日以降の彼女の体調の変化を「医療的対応等の経過」の中の「(1) １月中旬以降，３月３日までの医療的対応等の経過」（36ページ）から見ていくことにする。
| ○2021年２月３日（水） Ａ氏の摂食状況，健康状態の推移を踏まえ，Ａ氏に対し，OS－１（経口補水液）の供与が開始された。 Ａ氏は，繰り返し嘔吐をしていたほか，看守勤務者に対し，胃や腹部の痛み，体の痛み及び発熱を訴えるなどした。 Ａ氏は，同日午後の支援者との面会の際などには，看守勤務者に自力で歩行できない旨訴え，車椅子で移動した。なお，Ａ氏は，この頃から自力では歩けないなどと訴えるようになり，移動の際に，車椅子を利用したり，看守勤務者の介助を受けるようになった。 |
〈同日午後の支援者との面会の際などには，看守勤務者に自力で歩行できない旨訴え，車椅子で移動した。〉の文言からは彼女が仮釈放を手に入れるために支援者の指示で歩けるのに車椅子を使ったり、看守勤務者の介助を必要とする振りを装った「詐病・仮病」の類いだと看守勤務者たちが疑っていた節を窺うことができる。
ここで「詐病」と見られているケースについてネット記事を参考に検討してみる。「病気なのに『仮病』と疑われてしまう ‐ 医師が語る診断の難しいケースとは」（マイナビニュース/2019/06/24 14:19）
書籍『仮病の見抜き方』の著者医療法人社団永生会南多摩病院の國松淳和医師のセミナーからの抜粋記事である。
「病気なのに仮病と言われ続けた人」は、〈実際に病気に起因する症状があったが、病気を特定できなかったために仮病と言われてしまった人〉であり、「身体の症状はあるが、身体の病気ではない人」は、〈症状を意図的に作って詐病しようとしている人と、症状を無意識に作り出してしまっている人に分けられる。後者の場合は、治療に精神科の協力が必要になるが、症状は身体に現れているので内科で診ることになるという。〉と出ている。
「身体の症状はあるが」と言っていることを「身体の症状を訴えている」ケースと言い換えた方が理解しやすい。「身体の症状を訴えているが、身体の病気ではない人」は実際の詐病の場合と、「症状を無意識に作り出してしまっている」場合があり、後者の場合は無意識に作り出した症状が身体に現れることになるから、治療の必要が生じるとの説明である。
無意識に作り出した症状が身体に現れる症状を「身体化」ということをネットから探し出した。「身体症状症」（MSDマニュアル家庭版/最終査読/改訂年月 2018年7月）に「身体化」とは「心理的な要因が身体的な症状として表出される現象」のことと出ている。さらに〈身体症状症は、かつて用いられていたいくつかの診断名（身体化障害、心気症、疼痛障害、鑑別不能型身体表現性障害、その他の関連症群など）に置き換わるものですと説明している。要するに「身体症状症」とは「心理的な要因が身体的な症状として現れた病」ということになる。
次のネットページ、「(13)身体化障害」
（一般社団法人 小児心身医学会）が「身体化障害」を簡単明瞭に説明している。
「身体化障害とは、器質的な病変の存在が証明されないにもかかわらず、多彩な身体症状を長期にわたり訴える疾患です。」
当然のことだが、最初に取り上げた記事の、「無意識に作り出した症状が身体に現れて、その症状を訴えることになるが、身体の病気ではない場合のこと」の言い換えとなる。まさにウィシュマ・サンダマリさんの様々な症状の訴えは以上の説明に当てはめることもできる。詐病かも知れないし、体のどこも悪いところはないが、ストレスから様々な症状を訴えることになっていたかもしれない。彼女を診察した外部病院の精神科医師が傷病名を「身体化障害あるいは詐病の疑い」としたのは診断がどちらともつきかねなかったということなのだろう。
だが、身体化障害と詐病とは大きな違いがあり、周囲の人間の見る目・扱う態度にも大きな違いが生じることになるのだから、医師は他の医師の力も借りて、身体化障害なのか、詐病なのか、はっきりと区別すべきではなかっただろうか。ウィシュマ・サンダマリさんの日を追うにつれての症状の訴えには詐病とはとても思えないものがあるからである。
| ○２月16日（火） Ａ氏は，庁内診療室の非常勤の医師（整形外科）の乙医師による診療を受け，頭，首など，全身のしびれを訴え，食事が食べられず吐いてしまうこと， 眠れないことを話した。 乙医師は，Ａ氏の手足について動作確認等を行ったが，両手両足ともに動かせる状態であるため，Ａ氏の訴える全身のしびれ等は整形外科的な疾患によるものではないと判断し，Ａ氏に精神科の受診を勧めた。 |
整形外科の乙医師はストレス性の症状だと見たから、精神科の受診を勧めたのだろう。
| ○２月19日（金） 名古屋局の担当職員が，丁病院（総合病院）精神科にＡ氏の受診を申し込んだところ，３月４日であれば診療可能であるとの回答があり，同日の受診が決定した（82―逃走防止等の観点から，受診の直前まで被収容者本人には外部医療機関の受診を告知しないこととしており，A氏本人に対しては受診直前に告知する予定であった。）。 なお，甲医師の指示によりＡ氏の精神科受診が決定したことは，名古屋局幹部や処遇部門職員にも共有された。 |
医師からストレス性の体調不良を診断されたのである。いくらルールで告知不可となっていたとしても、被収容者は外出できるだけでも気分転換となって、ストレス解消になるし、楽しみにして待つということもストレス解消に役立つのだから、病院及び受診日を特定せずに「3月に入れば、予約できた病院で診て貰うことができるから」ぐらいは伝えることができなかったのだろうか。彼女に対する親切心があれば、できたはずだが、精神科受診決定を名古屋局幹部や処遇部門職員が情報共有していながら、
ルールを優先させたのは入管ぐるみで彼女に対する親切心がなかったからで、なかった理由は「詐病・仮病」の類いと疑っていたからと見ることができる。にも関わらず、本人が体調不良を申し出た場合は受診させなければならなかった。受診させなければ、支援者に何を言うか分からないし、支援者が直接入管上層部に伝えた場合、上層部にしても「詐病・仮病」の類いと疑っていたとしても、支援者が外部に喋りでもした場合、入管の責任として降り掛かってくる恐れがあることから、担当職員に「なぜ適当に病院に連れて行かなかったんだ」と叱責しなければならないことになりかねないから、診断させることになったといったところか。
| ○２月22日（月） Ａ氏は，看護師に対し，食べたい気持ちはあるが食べられない旨を述べ，栄養剤の服用を希望したことから，栄養剤処方のため，急遽，甲医師の診療が行われた。甲医師は，Ａ氏の訴える症状等を踏まえ，栄養の摂取を補うために栄養剤を処方することとし，イノラス配合経腸用液（経腸栄養剤）を処方し，たくさん飲みすぎないようにとの注意をした。なお，Ａ氏は，この頃から，ベッド上で仰向けの状態から上体を起こして座位の姿勢をとる際に看守勤務者らの介助を求めることが多くなった。 |
〈Ａ氏は，この頃から，ベッド上で仰向けの状態から上体を起こして座位の姿勢をとる際に看守勤務者らの介助を求めることが多くなった。〉。入所当時の健康状態と比較して33歳の若さに反して相当に体力が衰えていると考えなければならないが、仮釈放欲しさの「詐病・仮病」の類いと疑っていて、彼女の体力の衰えを衰えと見ていなかった可能性を窺うことができる。当然、身体化障害（身体症状症）と見ることもなかった。身体化障害の疑いが出てきたのは3月4日、死の2日前の名古屋市内の丁病院の精神科を受診した際が初めてである。そして身体化障害のその症状は既にかなり進行した状態にあった。
| ○２月23日（火・祝日） Ａ氏は， 体調不良を訴えて嘔吐するなどし，看守勤務者に対し，「私死ぬ。」「病院持って行って。お願い。」 「私，病院点滴お願い。」「救急車呼んで。」 などと言い，外部医療機関で診療を受け，点滴をしてもらいたい旨を訴えた。これに対し，看守勤務者は，上司に話をしている，上司が了解すれば病院に行く，今すぐに病院に行くのは難しい，病院に行くことが決まったらすぐに知らせるなどと答えてＡ氏をなだめた（83－看守勤務者は，調査チームの聴取に対し，今すぐに病院に行くのは難しいなどと応答した理由について，Ａ氏は救急車による緊急搬送が必要な状態とは思われず，外部医療機関の受診は，緊急搬送でない限り，庁内医師の診療・指示に従っていたこと，さらに３月４日に丁病院精神科の受診についても，逃走防止等の観点から，受診の直前まで被収容者本人には告知しないこととしていたためである旨述べている。）。 Ａ氏は，看守勤務者がトイレへの移動を介助しようとしたのに対し，「私，何もしたくない。」などと言い移動に応じず，おむつを着用して就寝した。 なお，Ａ氏は，この頃から，飲食の際に，看守勤務者や他の被収容者にスプーンで食べ物を口に運んでもらうなど，食事の際の介助を受けることが多くなった。 |
先ず、〈外部医療機関の受診は，緊急搬送でない限り，庁内医師の診療・指示に従っていた〉が事実だとしても、〈Ａ氏は救急車による緊急搬送が必要な状態とは思われず〉としていたことは、看守勤務者が緊急搬送は必要ないと判断して、「庁内医師の診療・指示」を仰がなかったことになる。要するに仰ぐ仰がないも看守勤務者の判断一つでということで、「詐病・仮病」の類いと疑っていたことの影響を受けることになる。
尤も「イ 評価と要改善点」（68ページ）に、〈週2回・各２時間勤務の非常勤内科等医師しか確保・配置〉していないことが出ているから、緊急搬送以外の緊急性を要する治療が発生した場合は急患としての扱いを各外部病院に電話で当たっていたはずで、これも「詐病・仮病」の類いと疑っていたことの影響を受けかねない。「詐病・仮病」に対する懲らしめの感情を芽生えさせて彼女の診察の要望を言葉巧みに断っていなかった保証はない。
それを〈外部医療機関の受診は，緊急搬送でない限り，庁内医師の診療・指示に従っていた〉のみとするのは「死人に口なし」で、検証のしようがないからだろう。緊急搬送以外の緊急性を要する治療が発生したこともない、急患としての扱いを各外部病院に電話で当たったこともないと主張するなら、主張してほしい。記録を消去していない限り、外部病院への緊急治療通院の記録は残っているはずだからだ。
トイレへの移動も、食事も、介助を受けるまでになっていた。これも仮釈放を認めさせるための演技、病気のフリと疑っていたはずだ。だが、介助しなければ、支援者に何を訴えられるか知れたものではない。支援者から外部に漏れる危険性は阻止しなければならない。で、仕方なく「詐病・仮病」の類いに付き合っていた。
| ○2月24日（水） Ａ氏は，看守勤務者に対し，病院に連れて行ってほしい，採尿及び点滴をしてほしい，なぜ自分だけ病院に行けないのかなどと訴えたが，看守勤務者は，病院に行きたいと希望していることは把握している，医師に話しておく，病院に行くことが決まったら知らせるなどと答えた。 看護師は，Ａ氏の意欲の向上，食欲や体力の回復を図るため，同日から，各平日に，１回当たり30分程度のリハビリテーション（深呼吸・腹式呼吸，左右上肢運動，背中・下肢のマッサージ，各関節の屈曲・伸展等）を行い，その際にＡ氏の体調確認を行うこととした。 （リハビリテーションの計画は別紙６（46頁）のとおり。）。Ａ氏がベッドに寝たままの状態で看護師によるリハビリテーションが行われたが，Ａ氏は，両側膝関節や足関節は屈曲 ・伸展に痛みを訴え，また，両手は開閉がスムーズにできず，他力で指を伸ばすと痛みを訴えるなどした。看護師は，Ａ氏は機能障害でないから，おむつの使用は控えるよう看守勤務者に指示した。 |
外部病院の受診が決まっていながら、それを隠して彼女のストレスを高めておいて、一方で１回当たり30分程度のリハビリテーションを行なうことの矛盾したことを看護師は行なっていた。
リハビリテーションで彼女の〈両側膝関節や足関節は屈曲 ・伸展に痛みを訴え，また，両手は開閉がスムーズにできず，他力で指を伸ばすと痛みを訴えるなどした。〉ことは明らかに体を動かしている様々な器官のうちの何らかの機能を痛めていることによって起きている「機能障害」であるが、看護師は「機能障害でない」としている。「詐病・仮病」の類いと疑っているから、「機能障害でない」と言えたはずだ。「詐病・仮病」の類いだと言いたかった言葉を飲み込んだか。当然、看護師のリハビリテーションは彼女の症状の訴えに対してしなければならない義務感からの機械的な対応だった疑いが出てくる。
| ○２月25日（木） Ａ氏がベッドに寝たままの状態で看護師によるリハビリテーションが行われた。Ａ氏は，両側膝関節や足関節は屈曲・伸展に痛みを訴え，また，両手は開閉がスムーズにできず，他力で指を伸（83―看守勤務者は，調査チームの聴取に対し，今すぐに病院に行くのは難しいなどと応答した理由について，Ａ氏は救急車による緊急搬 送が必要な状態とは思われず，外部医療機関の受診は，緊急搬送でない限り，庁内医師の診療・指示に従っていたこと，さらに，３月４日に丁病院精神科の受診についても，逃走防止等の観点か ら，受診の直前まで被収容者本人には告知しないこととしていたためである旨述べている 。）ばすと痛みを訴えるなどした。 Ａ氏が官給食をパンに変更してほしい旨の申出をしたが，看護師は，パンは誤嚥の可能性があり，これまでどおりかゆ食が妥当である旨をＡ氏に説明した。 Ａ氏は，看守勤務者に対し，病院に連れて行ってほしい，なぜ病院に連れて行かないのかなどと訴えたが，看守勤務者は，受診する病院を探しており，まだ行く予定が決まっていないなどと答えた。 |
ここでも2月23日と同じように〈外部医療機関の受診は，緊急搬送でない限り，庁内医師の診療・指示に従っていた〉ことと逃走防止の観点を挙げて、診察日を知らせ
ないでいる。看護師でありながら、このことがウィシュマ・サンダマリさんにストレスを与えてはいないだろうかと考える機転が起きないのは「詐病・仮病」の類いと疑っていたからだろう。ストレス負荷防止への配慮があったなら、「3月に入れば、診て貰えることになっているが、向こうの都合で日がはっきりしない。はっきりし次第、教えてあげるから」と安心させる言葉を伝えることができるのだが、何しろ「詐病・仮病」の類いと疑っいるから、彼女の安心を配慮する言葉は出てこない。
看護師の発言。「パンは誤嚥の可能性がある」。だが、誤嚥防止策としてパン粥にしたり牛乳やミルクティーにつけて食べることがネットで紹介されている。看護師が知らないはずはない。相手の要望に簡単に応えることができることを応えないのは相手に逆にストレス与える要因となる。だが、誤嚥防止の方法を採らずに願いを断った。「詐病・仮病」に対する懲らしめの感情が選択させた嫌がらせということか。
| ○２月26日（金） 午前５時15分頃，Ａ氏は， ベッド上で自ら起き上がろうとした際，バランスを崩してベッドから床に落下した。看守勤務者２名がＡ氏の居室に入室し，２名でＡ氏の体を持ち上げてベッド上に移動させようとしたが， 持ち上げることができず，対応可能な看守勤務者が増える午前８時頃に改めて対応しようと考え，Ａに対し，朝まで我慢して毛布を掛けて床に寝ていてほしい旨を述べ，Ａ氏は，床に寝ている旨返答した。その後，Ａ氏は，数回にわたりインターフォンを介するなどして看守勤務者に寒いなどと申し立てたが，看守勤務者は，入室はできない，もうしばらく待ってほしい旨返答した。午前８時前頃，看守勤務者３名がＡ氏の居室に入室し，看守勤務者１名がＡ氏の上半身を，看守勤務者２名がＡ氏の足をそれぞれ持ち上げて，Ａ氏を床からベッ ドに移動させた。 看護師によるリハビリテーションが行われ，Ａ氏は，看護師によって手足等を動かされた際，顔をしかめ，痛みを伴う様子をみせた。Ａ氏は，看護師に対し，２月からあまり眠れない，耳の中から海の音が聞こえる旨を述べた。また，Ａ氏は，看護師との間で，おむつをしないこと，一人でトイレに移動する気持ちを持ち，看守勤務者に協力してもらってトイレに移動すること，イノラス配合経腸用液 （経腸栄養剤）を飲むこと，便秘なので新ビオフェルミンＳ錠 （整腸剤）を飲んだり，ヨーグルトを食べたりすることを約束した。 |
ウィシュマ・サンダマリさんの心身の不調を「詐病・仮病」の類いと疑っていたことを証明する一文となっている。彼女がベッドから落ちたが、持ち上げることができず、ベッド上に移動させることができなかった。彼女の令和３年（2021年）２月23日の体重は65.5キログラムである。看守勤務者２名は特に断りがないから、女性ということになる。女性2人がかりでも、体重65.5キログラムの体を果たして持ち上げることができなかったのだろうか。持ち上げる演技をしただけで、ベッドに戻す気がなかったとしたら、「詐病・仮病」の類いと同じく、フリをしただけとなる。
持ち上げることがでなかったを事実としよう。椅子に座ると、人の体重の約85%の重さの負荷がかかると言われている。持ち上げた場合、腰から下の体重が少しかかるとして90%と考えたとしても、65.5キログラムの×90パーセント≒59キロ。床に両足を着けた状態で一人ずつ左右から彼女の脇の下に腕を回して、上体だけを持ち上げれば、59キロ／2＝29.5キロを一人30キロとしても、持ち上げることができないとするのは難しい。上体を持ち上げて、ベッドの端に座らせれば（ベッドの高さはマットの高さを入れても、50～60センチのはず）、あとは一人がベッドに上がって背中を後ろに傾けて、それを支え、もう一人が両足をベッドの中央に向けて尻を支点に回転させて踵をベッドの中央に持っていき、次に彼女の後ろに回って、二人で再び両脇を持ち上げて、尻をベッドの中央に持っていけば、寝かせつけることはできる。
試みたけれども、やはり重たくでできなかったというなら、ベッドを寝かせつける場所とは反対の方向に通路を塞がない程度に少しずらしてマットを使っているなら、マットを、布団だけなら、布団を床に敷いて、両脇を持ち上げるのと同じ要領を用いれば、マットか布団の上に寝かせつけることができて、掛け布団をかければ、彼女に何回も寒い思いをさせずに済んだはずである。
ちょっと気を回せばできることをしなかった。「詐病・仮病」の類いと疑っていたのは事実であって、少しぐらい寒い思いをさせてやれと懲らしめの態度が働いたと見ることができる。
また、彼女が「寒い」と申し立てたが、看守勤務者は「入室はできない，もうしばらく待ってほしい」と返答したと言うが、真夜中に入室者が自殺を図った、入室者同士が喧嘩をおっぱじめたといったときも、「入室はできない，もうしばらく待ってほしい」と朝8時近くになるまで待つのだろうか。「調査報告書」の5ページには「看守勤務者の職務は，見張り勤務における被収容者の動静監視」と出ている。24時間勤務でありながら、24時間の動静に応じた対応ができなければ、「監視」の役目を果たすことはできない。
以上の矛盾を考えると、どうにかすればベッドに戻すことができたはずだが、床に寝間着姿で寝かっせ放しにしておいたことに準じた、「寒い」の申立をも無視した扱いだったを答としなければ、この矛盾を解くことはできない。解けない以上、２月26日のこの一文は尤もらしく取り繕った「死人口なし」の作文と見なければならなくなる。
| ○2月27日（土） Ａ氏は，ベッド上で上体を起こそうとした際に臀部から床に落ちたため，看守勤務者２名がＡ氏の居室に入室し，Ａ氏の体を持ち上げてベッド上に移動させた。 Ａ氏は，看守勤務者２名に対し，「点滴だけお願い。」などと言ったが，同２名は居室の入口付近でＡ氏のいた方向とは別方向を向いて作業をしており，これに対する回答はされなかった。 なお，Ａ氏は，この頃から，ベッド上で座位の姿勢が維持できないため，看守勤務者がＡ氏の背後に置いた買い物かごや丸めた毛布などに寄り掛かって姿勢を維持するようになった。 |
この看守勤務者２名も断りがないから女性であるはず。この日の看守勤務者2名は彼女を持ち上げてベッド上に移動させることができた。この女性看守勤務者は２月26日と違って、力があったというのだろうか。力があって、持ち上げることができたなら、２月26日の看守勤務者が余程の非力ではなく、普通に力があれば、両脇を抱えた上体から先にベッドに座らせる遣り方でベッド上に移動させることができたはずである。だが、しなかった。放置したと考えると、一番理解し安い。当然、そこには懲らしめの感情が存在しなければならない。
| ○３月１日（月） Ａ氏が，ベッド上に座位の状態でいたところ，急に上体が傾き，手から床に転落した。看守勤務者２名が居室に駆け付けたところ，Ａ氏は，目まいがして倒れた，顔を打ったなどと説明した。Ａ氏の体を確認したが特に外傷は見当たらなかったため，看守勤務者らは，Ａ氏を持ち上げて，ベッド上に移動させた。 看護師によるリハビリテーションが行われ，Ａ氏は，２月からあまり眠れない，頭の中が電気工事しているみたい，騒がしい，目もぼんやりしているなどの症状を訴えた。また，Ａ氏がイチジク浣腸の使用を希望したことから，これを使用し，Ａ氏はトイレで用便をしたが，排便はごく少量だった。 なお，Ａ氏がカフェオレを飲む際に，上手く嚥下できずに鼻から噴出してしまったのを見て，看守勤務者１名が「鼻から牛乳や。」と言ったことがあった。 |
この日も女性看守勤務者２名で彼女の体を持ち上げることができて、ベッドに戻した。ベッドからの転落も、「詐病・仮病」の類いと疑っていたが、昼間のことだから（リハビリテーションが行われている）、放置しておくわけにいかず、ベッドに戻したということか。
ネットで調べたところ、座位の姿勢を保つことができない病気とは姿勢保持障害（身体のバランスがとりにくくなる）、パーキンソン病、脳血管系の障害等だと出ていた。3度目のベッドからの転落だから、重大な病気を疑っていい場面だが、看守勤務者は看護師に知らせたとも書いてない。「詐病・仮病」の類いと疑っていなければ、看護師に知らせないなどということはできないことだろう。
「なお，Ａ氏がカフェオレを飲む際に，上手く嚥下できずに鼻から噴出してしまったのを見て，看守勤務者１名が『鼻から牛乳や。』と言ったことがあった。」
「『鼻から牛乳や。』と言った」看守勤務者も女性である。喉に通したはずの水分が鼻から飛び出た場合、むせたり、喉の奥にツーンとしたかなりの痛みが走って、嫌な感覚が残り、すぐには元の状態に戻らない。言った看守が普通の感性の持ち主なら、ウィシュマ・サンダマリさんの病態を考慮して、先ずはカフェオレを鼻から噴き出した事態そのものを、「大丈夫？」とか、「どうしたの？」とか言って心配するはずだが、心身の不調を「詐病・仮病」の類いと見ているから、「鼻から牛乳や」と笑いのネタにすることができた。この言葉には嘲笑のみで、気遣いの一カケラも窺うことはできないのは当然なのだろう。彼女は病気のフリをしているだけなのだからと看守勤務者たちは見ていて、カフェオレを鼻から吹き出す失敗を「ざまあみろ」とか、「バチが当たった」と内心では痛快に思っていたに違いない。
「３月4日」は既に触れているが、外部病院精神科の受診。この際、詐病又は身体化障害 と診断されて、〈幻聴，不眠，嘔気に効果のあるクエチアピン錠100ミリグラム （抗精神病薬）及びニトラゼパム錠５ミリグラム （睡眠誘導剤，抗けいれん剤）を処方〉されている。翌日3月5日は死の前日である。
| ○３月５日（金） Ａ氏は，ぐったりとしてベッドに横たわった状態で，自力で体を動かすことはほとんどなく，看守勤務者らの問い掛けに対しても「あー。」 とか「うー。」などとの声を発するだけの場合も多くなっていた。 このようなＡ氏の状態について，看守勤務者らは，３月４日に外部病院（精神科）で処方された薬の影響と認識していた。 なお，３月５日に勤務した看守勤務者の一人は，調査チームの聴取に対し，精神科で処方された薬を服用させることについて，「過剰投与になったら怖いので，土日に入ることもあり，当日の箱長 （看守勤務者中の最上位の者）がリハビリに来た看護師に尋ねたところ，看護師からは『こういう薬は継続して飲ませる必要がある。』 との回答だったと聞いた。」 旨を述べている。 同日（３月５日）のＡ氏に対する主な対応状況は，以下のとおりである。 〔午前７時52分頃～〕 看守勤務者２名がＡ氏の居室に入室し，バイタルチェックを行ったが，血圧及び脈拍は測定できず，看守勤務者は，血圧等測定表の血圧欄には，「脱力して測定できず。」 と記載した。 Ａ氏の手足を曲げ伸ばして反応を確認すると，Ａ氏は，「ああ。」などと声を上げて反応したが，朝食や飲料の摂取を促しても，Ａ氏は，「ああ。」などと反応するのみで，摂取の意思を示さず，看守勤務者が目の前で手を何度も振るなどしたのに対しても，反応しなかった。 〔午前８時57分頃～〕 看守勤務者が点呼のためにＡ氏の居室に入室し，Ａ氏の名を呼ぶと，Ａ氏は，「あう，あう。」 どと言って反応を示した。〔午前9時18分頃～〕 看守勤務者らがＡ氏の居室に入室し，Ａ氏に対し，着替えやトイレに行くことなどを促したが，Ａ氏は，看守勤務者が繰り返し問いかけたのに対しても，「あー。」 「あーあー。」などと声を発するのみで，意思表示がはっきりしない状況であった。他方で，Ａ氏をトイレに移動させるため体を動かそうとしたのに対し，Ａ氏は，「やーやー。」などと言って拒んだ。着替えについては，Ａ氏が嫌がる様子を示さなかったため，看守勤務者らがズボン及び下着を着替えさせた。Ａ氏には，衣服の交換に合わせて体を動かすなどの反応はなかった。 なお， 看守勤務者がＡ氏に何を食べたいかを尋ね，Ａ氏が聴き取り困難な「アロ・・・」 といった声を発したのに対し，看守勤務者１名が「アロンアルファ？」と聞き返すことがあった。〔午前10時41分頃～〕 看守勤務者がＡ氏の居室に入室し，仰向けの状態のＡ氏の背中を押して上体を起こし，Ａ氏の背後に布団を積んでＡ氏を寄りかからせて座位の姿勢にした。Ａ氏は，首に力が入っていない様子で，顔が天井を向き，倒れてしまうことがあった。また，頭部や頸部に力が入っていない様子で，頭部がぐらつくため，看守勤務者が頭部を手で支えるなどした。 Ａ氏は，看守勤務者の介助（スプーンでかゆをすくって，そのスプーンを口元に運ぶ。）を受けて，官給食の朝食のかゆ２口を食べた。また，Ａ氏は，OS－１を看守勤務者に飲ませてもらい摂取した。Ａ氏は，看守勤務者が口に入れたOS－１を，すぐに吐き出すこともあった。この際，Ａ氏が，看守勤務者に，「担当さん。」「座りたい。」などと発言することもあった一方，看守勤務者の問いかけ等に反応しないこともあった。 〔午前11時１分頃～〕 Ａ氏は，看守勤務者に頭を支えてもらった状態で，処方薬（メコバラミン錠（末梢性神経障害治療剤），ナウゼリンOD錠（消化管運動改善剤）及び救急常備薬の新ビオフェルミンＳ錠 （整腸剤）を看守勤務者に口内に飲み物とともに入れてもらい服用した。この際に，支援者らの面会申出があり，看守勤務者がＡ氏に対し，面会者が来ている旨を伝えたが，Ａ氏が反応を示さなかったため，面会は実施されなかった。看守勤務者がＡ氏の背中に触れたときには，Ａ氏が「いたーい，背中いたーい。」などと反応することがあった。 〔午後２時30分頃～午後２時58分頃〕 看護師がＡ氏の居室に入室し，Ａ氏に対して，リハビリテーションが実施された。 看護師は，リハビリテーションを行いながら，Ａ氏に問いかけるなどしており，Ａ氏は，看護師らに対し，「座りたい。」「担当さーん，お腹すいた。」などと述べることもあったが，その他は問いかけに頷くことが多く，発する声は小さかった。Ａ氏の様子は，体の力が抜けているような状況であり，常時首を動かしていた。看護師が，深呼吸や腹式呼吸をＡ氏に行わせようとしたが，しっかり行うことができず，手足のストレッチをするために看護師がＡ氏の手足に触れたり，動かしたりなどすると，Ａ氏は顔をしかめて，「あー。」「あー，足。」などと声を発した。Ａ氏は，マッサージの途中から目が閉じていき，声を掛けられると目を開くような状況であった。 なお，看護師は，看守勤務者から，Ａ氏の血圧を測定できないことがあった旨伝えられたため，手動の測定器を使用して血圧及び脈拍を測定した。その結果は，血圧98ミリメートル・エイチ・ジー／60ミリメートル・エイチ・ジー脈拍112拍／分 （実測）であった。 〔午後３時８分頃～〕 看守勤務者がＡ氏の居室に入室し，１名がＡ氏の首の後部に手を回し，もう１名がＡ氏の背中を押して，Ａ氏の上体を起こした。Ａ氏は，背後の買い物かごと毛布で作られた背もたれに寄り掛かって座位の姿勢となったが，首が安定せず，看守勤務者１名がＡ氏の頭部を背後から支えた。その状態で，Ａ氏は，看守勤務の介助 （スプーンでかゆをすくって，そのスプーンを口元に運ぶ。）を受けて，官給食の昼食のかゆ10分の１程度を食べ，看守勤務者にOS－１を飲ませてもらった。食事をしている際に，看守勤務者がＡ氏に声掛けを繰り返したが，Ａ氏が声を出すことはほとんどなく，反応もわずかであった。なお， 食事の途中で，看守勤務者がＡ氏の頭部を支えるのを止めた後は，Ａ氏が自力で首の安定を保っていた。 〔午後３時29分頃～〕 Ａ氏は，看守勤務者の介助を受け，処方薬 （イノラス配合経腸用液 （経腸栄養剤），メコバラミン錠 （末梢性神経障害治療剤） 及び救急常備薬の新ビオフェルミンＳ錠（整腸剤））を服用した。Ａ氏は，食事の際と同様の状態で，看守勤務者に薬と飲み物を口内に入れてもらい薬を服用した。看守勤務者からの問いかけに対し，「薬。」などと言葉を発することもあった。〔午後６時５分頃～午後６時２０分頃〕 処遇部門は，この頃までに，以後のＡ氏の健康状態を勘案しつつ仮放免を検討することを決め（詳細は後記第５の３参照），まずは仮放免の可能性に言及しながら体調回復への意欲の増進を図るという方針の下，Ａ氏の居室内で看守勤務者２名 （男性１名 （３月５日の看守責任者） 及び女性１名）がＡ氏と面接した。 看守責任者は，Ａ氏に対し，「今日は病院行く前とどう。」，「仮放免なったらどこ行くの。」「Ａ氏は，今体がとても悪いでしょ。外で出てS1氏，S2氏， 仮放免行（な）ったらよくなる。」などと問いかけたのに対し，Ａ氏は，「悪くなりそう。」，「S2氏。」，「うん。」などと答えるなどしたが，途中で眠ってしまい，声掛けにも反応しなくなった。しかし，看守勤務者らが退出する前に，Ａ氏から，「担当さん。」などと呼び掛けがあり，看守勤務者は，OS－１を飲みたいかとＡ氏に確認した後，Ａ氏の上体を起こし，OS－１を入れたコップをＡ氏の口元に近づけてＡ氏に飲ませた。 〔午後７時３７分頃〕 Ａ氏は，看守勤務者の介助（薬と飲み物を口に入れてもらう。）により，処方薬（メコバラミン錠（末梢性神経障害治療剤），ランソプラゾールOD錠 （消化性潰瘍治療薬），ナウゼリンOD錠（消化管運動改善剤）及び救急常備薬の新ビオフェルミンＳ錠（整腸剤））を服用した。Ａ氏は，看守勤務者からの問いかけに言葉を発して反応することはなかったが，口を開けるなどの動きはあった。 〔午後７時１９分頃～〕 Ａ氏は，看守勤務者２名の介助（スプーンですくって，そのスプーンを口元に運ぶ。）を受けて，かゆ（スプーン３口程度）及び自費購入のピーナッツバター（スプーン１口程度）をOS－１とともに摂取した。Ａ氏は，看守勤務者から摂取するものを聞かれると，「あー。」「あー。」や「うん。」 などと声を発したり，首を振ったりするなどして意思表示をした。 〔午後９時30分頃～〕 Ａ氏は，看守勤務者の介助（薬と飲み物を口に入れてもらう。）により，処方薬のクエチアピン錠（抗精神病薬）及びニトラゼパム錠 （睡眠誘導剤） 各１錠を服用した。 |
先ずウィシュマ・サンダマリさんこと〈Ａ氏は，ぐったりとしてベッドに横たわった状態で，自力で体を動かすことはほとんどなく，看守勤務者らの問い掛けに対しても「あー。」 とか「うー。」などとの声を発するだけの場合も多くなっていた。
このようなＡ氏の状態について，看守勤務者らは，３月４日に外部病院（精神科）で処方された薬の影響と認識していた。〉
そしてこのような状態がほぼ1日続いた。彼女は昨夜の薬剤服用によって、いわば意識混濁状態にあった。ところが食事の介助のために上体を起こすのはまだしも（仰向けに寝かせたまま肩と頭を何か宛てがい物をして一定程度高めた状態でも介助はできる）、「午後２時30分頃～午後２時58分頃」にリハビリテーションを実施したことは〈〈Ａ氏は，ぐったりとしてベッドに横たわった状態で，自力で体を動かすことはほとんどなく，看守勤務者らの問い掛けに対しても「あー。」 とか「うー。」などとの声を発するだけの場合も多くなっていた。〉彼女の状態に反して奇怪な行動に映る。そしてリハビリテーションを実施したものの、〈手足のストレッチをするために看護師がＡ氏の手足に触れたり，動かしたりなどすると，Ａ氏は顔をしかめて，「あー。」「あー，足。」などと声を発した。Ａ氏は，マッサージの途中から目が閉じていき，声を掛けられると目を開くような状況であった。〉
マッサージならまだ理解できるが、薬剤で意識混濁状態にあるのに手足のストレッチは何のためにしたのだろう。
3月4日は〈看守勤務者は，同日から，丁病院で処方されたクエチアピン錠（抗精神病薬）及びニトラゼパム錠（睡眠誘導剤）各１錠を就寝前にＡ氏に服用させた。〉と書いてあるのみで、時間は書いてないが、処方は日１回，就寝前に各１錠服用となっている。3月5日は「午後９時30分頃～」に、〈Ａ氏は，看守勤務者の介助（薬と飲み物を口に入れてもらう。）により，処方薬のクエチアピン錠（抗精神病薬）100ミリグラム及びニトラゼパム錠5ミリグラム（睡眠誘導剤）各１錠を服用した。〉となっているから、3月4日の服用も同じ頃の時間帯と見る。
《名古屋入管ウィシュマ・サンダマリさん死亡はおとなしくさせるために薬の過剰投与で眠らせていたことからの手遅れか（3）》に続く
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