平成24年－健保法問10－Ｅ「傷病手当金と休業補償給付との調整」

今回は、平成24年－健保法問10－Ｅ「傷病手当金と休業補償給付との調整」
です。


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労働者災害補償保険法に基づく休業補償給付を受給している健康保険の
被保険者が、さらに業務外の事由による傷病によって、労務不能の状態に
なった場合には、それぞれが別の保険事故であるため、休業補償給付及び
傷病手当金は、それぞれ全額支給される。


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「傷病手当金と休業補償給付との調整」に関する出題です。


次の問題をみてください。


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【 18－４－Ｅ 】

労災保険から休業補償給付を受けている期間中に業務外の病気を併発し、
労務不能となった場合、傷病手当金の額が休業補償給付の額を上回って
いるときは、休業補償給付に加えて、その差額が傷病手当金として支給
される。



【 12－３－Ｃ 】

労災保険による休業補償給付を受けている期間中に業務外の病気を併発し、
労務不能となった場合、休業補償給付の額が傷病手当金の額を上回って
いるときは、傷病手当金が支給されない。


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「傷病手当金」と「休業補償給付」は、いずれも、傷病の療養のため休業
する期間中の所得保障として支給されるものです。

ですので、どちらの要件も満たした場合に、
両方が支給されるということになると、過剰な給付になってしまうという
ことが考えられます。

そこで、調整が行われます。

で、保険制度、いろいろとありますが、
労災保険は、他の制度に比べて手厚い保護をする面が強いです。

ですので、調整が行われる場合、
労災保険が優先されるというものが多々あります。

この「傷病手当金」と「休業補償給付」との調整もそうです。

休業補償給付と傷病手当金の要件を満たしているときは、
原則として傷病手当金は支給されず、休業補償給付を優先して支給します。

ですので、「休業補償給付及び傷病手当金は、それぞれ全額支給される」
とある【 24－10－Ｅ 】は誤りです。


そこで、「傷病手当金」と「休業補償給付」ですが、
給付額の算定の基礎となる額が異なります。
それに乗じる率も、「３分の２」と「100分の60」というように
異なっています。

そのため、傷病手当金の額のほうが、休業補償給付の額より多いという
こともあり得ます。

で、この場合、休業補償給付しか支給されないってことですと、
損した感じですよね！？

はい、ですので、
傷病手当金の額が休業補償給付の額を上回るのであれば、
その差額が傷病手当金として支給されます。

ということで、【 18－４－Ｅ 】は正しいです。
で、
「休業補償給付の額が傷病手当金の額を上回っているときは、
傷病手当金が支給されない」
とある【 12－３－Ｃ 】も正しいです。


異なる制度間で保険給付の支給を調整する仕組み、
いろいろとあるので、混同しないよう、ちゃんと整理しておきましょう。

健保法６－７－Ａ

今日の過去問は「健保法６－７－Ａ」です。


【 問 題 】

資格喪失前に被保険者であった期間が３カ月ある者が、資格
喪失後３カ月以内に死亡した場合、当該死亡した者により生計
を維持していた者であって、埋葬を行う者に埋葬料が支給される。　　


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【 解　説 】

被保険者であった者が被保険者の資格を喪失した日後３月以内に
死亡したときは、その資格を喪失した日前の被保険者であった
期間の長さにかかわらず、埋葬料が支給されます。


　正しい。