今回は、平成30年－健保法問６－Ｄ「不正の行為があった場合の給付制限」です。
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保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けようとした
者に対して、６カ月以内の期間を定め、その者に支給すべき療養費の全部又は
一部を支給しない旨の決定をすることができるが、偽りその他不正の行為が
あった日から３年を経過したときは、この限りでない。
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「不正の行為があった場合の給付制限」に関する問題です。
次の問題をみてください。
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【14‐３‐Ｂ】
保険者は、詐欺その他の不正な行為によって保険給付を受け又は受けようと
した者に対して、保険給付の全部又は一部を６ヵ月以内の期間において不支給
とすることができるとされているが、この給付制限は傷病手当金と出産手当金
に限られ、また、詐欺その他の不正な行為があった日から１年を経過したとき
は不支給の対象とはならない。
【17‐６‐Ｅ】
保険者は、偽りその他不正行為によって保険給付を受けようとした者に対して、
３カ月以内の期間を定め、その者に対する傷病手当金の全部又は一都の支給を
制限することができる。ただし、偽りその他の不正行為があった日から１年を
経過したときは、この限りではない。
【 21－10－Ｂ 】
保険者は、偽りその他不正の行為により療養の給付を受け、又は受けようと
した者に対して、６カ月以内の期間を定め、その者に支給すべき療養の給付
の全部又は一部を支給しない旨の決定をすることができる。ただし、偽りその
他不正の行為があった日から１年を経過したときは、この限りではない。
【 27－２－Ｅ 】
保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けよう
とした者に対して、６カ月以内の期間を定め、その者に支給すべき傷病
手当金又は出産手当金の全部又は一部を支給しない旨の決定をすること
ができる。ただし、偽りその他不正の行為があった日から１年を経過した
ときは、この限りでない。
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「不正の行為があった場合の給付制限」に関する問題です。
本来は受けることができない保険給付を不正により受けた場合、「不正利得の
徴収」の規定により費用徴収を行うことができます。
これとは別に、ペナルティとして所得保障としての保険給付については、
将来分の給付を制限することができるようにしています。
具体的には、その者に支給すべき傷病手当金又は出産手当金の全部又は一部を
支給しない旨の決定をすることができます。
すなわち、この偽りその他不正の行為による保険給付の制限は、傷病手当金又は
出産手当金に限り行われます。
他の保険給付は対象ではありません。
【 21－10－Ｂ 】では、療養の給付に不正受給があった場合、療養の給付に
ついて支給を制限する内容になっています。
療養の給付は、この給付制限の対象ではないので、誤りです。
このように、対象となる保険給付を論点とすることがありますが、この規定
については、他の箇所を論点とすることもあります。
それが、【17‐６‐Ｅ】と【 30‐６‐Ｄ 】です。
【17‐６‐Ｅ】では制限をする期間について論点にしています。
この期間は「６カ月以内」なので、「３カ月以内」というのは誤りです。
【 30‐６‐Ｄ 】では、制限を決定することができる期間を論点にしています。
不正があった後、制限するのかどうかいつまでも決めず中途半端状態にして
おくのは適当ではないため、期限を設けています。
で、その期限は「不正の行為があった日から１年」です。
「３年」ではないので、【 30‐６‐Ｄ 】も誤りです。
健康保険法は、このような「数字」を論点にすることがよくあるので、
これらは正確に覚えておきましょう。
それと、【14‐３‐Ｂ】と【 27－２－Ｅ 】は正しいです。
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保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けようとした
者に対して、６カ月以内の期間を定め、その者に支給すべき療養費の全部又は
一部を支給しない旨の決定をすることができるが、偽りその他不正の行為が
あった日から３年を経過したときは、この限りでない。
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「不正の行為があった場合の給付制限」に関する問題です。
次の問題をみてください。
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【14‐３‐Ｂ】
保険者は、詐欺その他の不正な行為によって保険給付を受け又は受けようと
した者に対して、保険給付の全部又は一部を６ヵ月以内の期間において不支給
とすることができるとされているが、この給付制限は傷病手当金と出産手当金
に限られ、また、詐欺その他の不正な行為があった日から１年を経過したとき
は不支給の対象とはならない。
【17‐６‐Ｅ】
保険者は、偽りその他不正行為によって保険給付を受けようとした者に対して、
３カ月以内の期間を定め、その者に対する傷病手当金の全部又は一都の支給を
制限することができる。ただし、偽りその他の不正行為があった日から１年を
経過したときは、この限りではない。
【 21－10－Ｂ 】
保険者は、偽りその他不正の行為により療養の給付を受け、又は受けようと
した者に対して、６カ月以内の期間を定め、その者に支給すべき療養の給付
の全部又は一部を支給しない旨の決定をすることができる。ただし、偽りその
他不正の行為があった日から１年を経過したときは、この限りではない。
【 27－２－Ｅ 】
保険者は、偽りその他不正の行為により保険給付を受け、又は受けよう
とした者に対して、６カ月以内の期間を定め、その者に支給すべき傷病
手当金又は出産手当金の全部又は一部を支給しない旨の決定をすること
ができる。ただし、偽りその他不正の行為があった日から１年を経過した
ときは、この限りでない。
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「不正の行為があった場合の給付制限」に関する問題です。
本来は受けることができない保険給付を不正により受けた場合、「不正利得の
徴収」の規定により費用徴収を行うことができます。
これとは別に、ペナルティとして所得保障としての保険給付については、
将来分の給付を制限することができるようにしています。
具体的には、その者に支給すべき傷病手当金又は出産手当金の全部又は一部を
支給しない旨の決定をすることができます。
すなわち、この偽りその他不正の行為による保険給付の制限は、傷病手当金又は
出産手当金に限り行われます。
他の保険給付は対象ではありません。
【 21－10－Ｂ 】では、療養の給付に不正受給があった場合、療養の給付に
ついて支給を制限する内容になっています。
療養の給付は、この給付制限の対象ではないので、誤りです。
このように、対象となる保険給付を論点とすることがありますが、この規定
については、他の箇所を論点とすることもあります。
それが、【17‐６‐Ｅ】と【 30‐６‐Ｄ 】です。
【17‐６‐Ｅ】では制限をする期間について論点にしています。
この期間は「６カ月以内」なので、「３カ月以内」というのは誤りです。
【 30‐６‐Ｄ 】では、制限を決定することができる期間を論点にしています。
不正があった後、制限するのかどうかいつまでも決めず中途半端状態にして
おくのは適当ではないため、期限を設けています。
で、その期限は「不正の行為があった日から１年」です。
「３年」ではないので、【 30‐６‐Ｄ 】も誤りです。
健康保険法は、このような「数字」を論点にすることがよくあるので、
これらは正確に覚えておきましょう。
それと、【14‐３‐Ｂ】と【 27－２－Ｅ 】は正しいです。
正しい。 
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