平成29年－健保法問10－Ａ「給付制限」

今回は、平成29年－健保法問10－Ａ「給付制限」です。


☆☆======================================================☆☆


被保険者が、故意に給付事由を生じさせたときは、その給付事由に係る保険
給付は行われないこととされているが、自殺未遂による傷病について、その
傷病の発生が精神疾患等に起因するものと認められる場合は、故意に給付事由
を生じさせたことに当たらず、保険給付の対象となる。


☆☆======================================================☆☆


「給付制限」に関する問題です。

次の問題をみてください。


☆☆======================================================☆☆


【 23－２－Ａ 】

被保険者が故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付
は行われないため、自殺により死亡した場合の埋葬料は支給されない。


【 11－６－Ａ 】

被保険者の死亡の原因が自殺である場合、故意に事故を起こしたものとして、
埋葬料は支給されない。

【 ９－２－Ｃ 】

自殺が原因の場合、埋葬料は支給されない。

【 12－４－Ａ 】

被保険者が故意の犯罪行為によって重傷を負い、入院治療を受けた後、死亡した
場合、健康保険からの療養の給付は受けられないが、埋葬料の支給は行われる。


【 25－10－エ 】

被保険者等が、故意に給付事由を生じさせた場合は、その給付事由についての
保険給付は行われないことと規定されているが、自殺未遂による傷病について、
その傷病の発生が精神疾患等に起因するものと認められる場合は、保険給付の
対象となる。


☆☆======================================================☆☆


「給付制限」に関する問題です。

被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に
給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は行われません。

そこで、自殺の場合ですが、
自殺は、「自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせた」に
該当し得ます。
ただ、死亡は、最終的１回限りの絶対的な事故なので、その原因が自殺であった
としても、埋葬料は支給されることになっています。
【 23－２－Ａ 】【 11－６－Ａ 】【 ９－２－Ｃ 】は、いずれも
「自殺が原因の場合、埋葬料は支給されない」という内容になっているので、
誤りです。

それでは、自殺未遂による傷病については、保険給付が行われるのかといえば、
「自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせた」ことに
なるので、原則として保険給付は行われません。
また、自殺を図った場合を含めて自己の故意の犯罪行為や故意による傷病に
関して、その死亡前の療養については、どうかといえば、やはり、
保険給付は行われません。ですので、【 12－４－Ａ 】は正しいです。

【 29－10－Ａ 】と【 25－10－エ 】は、いずれも自殺未遂による傷病ですが、
「その傷病の発生が精神疾患等に起因するものと認められる」とあります。
この場合は、「故意」に給付事由を生じさせたとは扱いません。
つまり、給付制限事由には該当しないことになり、保険給付の対象となります。
ということで、いずれも正しいです。

「自殺による死亡の場合」と「自殺未遂による傷病の場合」とでは扱いが
異なり、自殺未遂の場合でも、その原因によって扱いが違ってきます。
この違いは、ちゃんと確認をしておきましょう。

健保法21－10－Ｂ

今日の過去問は「健保法21－10－Ｂ」です。


【 問 題 】

保険者は、偽りその他不正の行為により療養の給付を受け、
又は受けようとした者に対して、６か月以内の期間を定め、
その者に支給すべき療養の給付の全部又は一部を支給しない
旨の決定をすることができる。ただし、偽りその他不正の
行為があった日から１年を経過したときは、この限りでは
ない。
　　

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー



【 解　説 】

偽りその他不正の行為により、「保険給付」を受け、又は受け
ようとした者に対する給付制限は、傷病手当金又は出産手当金
に限り行われます。
療養の給付については行われません。


　誤り。