平成20年－健保法問７－Ｂ「公費負担医療との調整」

今回は、平成20年－健保法問７－Ｂ「公費負担医療との調整」です。

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結核患者である健康保険の被保険者が公費負担による通院医療を受ける場合、
原則として、その費用の70％を健康保険が、30％を都道府県が負担すること
とされており、当該被保険者の負担はない。

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「公費負担医療との調整」に関する出題です。

医療に対する公費負担、色々なものがありますが、
健康保険の保険給付との調整、一律ではありません。

次の問題をみてください。


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【16－８－Ｂ】

生活保護法による医療扶助と健康保険による保険給付が併用される場合は、健康
保険による保険給付が優先され、費用のうち健康保険による保険給付が及ばない
部分について、医療扶助の対象となる。


【12－７－Ｄ】

災害救助法の指定地区で健康保険の被保険者が被災し医療を必要とするときは、
健康保険の療養の給付が優先し、災害救助法による救助は健康保険の給付の及ば
ないものに限られる。


【17－５－Ｅ】

災害救助法の規定により、被災者の医療について公費負担が行われた時は、その
限度において健康保険の保険給付は行われない。


☆☆======================================================☆☆


療養に対して公費負担が行われる場合、
「保険」が優先される場合と「公費」が優先される場合とがあります。

そこで、まず、【20－７－Ｂ】ですが、
一般に結核患者に対しては、都道府県が費用の100分の95を負担します。
ただし、この場合、保険優先の扱いとなるので、
まず健康保険から費用の100分の70の負担をします。

そこで、公費負担ですが、
これは、保険が適用されないとした場合の100分の95を負担するので、
実際の負担は、健康保険適用分の100分の70との差（100分の25）になります。
ですから、被保険者は、まったく負担がなくなるわけではなく、
どちらからも負担がない部分の「100分の５」を負担することになります。

【20－７－Ｂ】は誤りです。

【16－８－Ｂ】は、生活保護法による医療扶助が行われる場合ですが、
保険優先の扱いになります
生活保護ですから、医療扶助は、一番優先度が低いんですよね。
ですので、まず、健康保険から保険給付が行われます。
そこで、原則３割の自己負担が生じますが、そこに医療扶助が行われます。
ということで、【16－８－Ｂ】は正しくなります。

これに対して、災害救助法の医療についてですが、
これは、公費優先の扱いになります。
まず、災害救助法の医療が行われます。
ですから、
【12－７－Ｄ】は誤りで、【17－５－Ｅ】が正しくなります。

公費負担があっても、その制度により扱いが違っているので、
ややこしいといえば、ややこしいのですが、
とりあえず、過去に出題されているものについては、
どちらが優先かは押さえておきたいところですね。

そうそう、公費負担ということですと、次のような問題もあります。


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【10－７－Ｃ】

被保険者が刑務所等にいるときは、公費負担があることからすべての保険給付が
制限されるが、その場合においても、被扶養者に係る保険給付が制限されること
はない。


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刑務所などに入っているとき、病気やケガをすれば、その治療代などは、公費で
負担してくれます。

ただ、亡くなってしまった場合、埋葬料に相当するものは支給されませんから、
要件を満たしていれば、健康保険から埋葬料が支給されます。

そのほか、傷病手当金や出産手当金も支給されることがありますからね。
ですので、「すべての保険給付が制限」されるわけではありません。
【10－７－Ｃ】は誤りです。

ということで、
この扱いも、他の公費負担医療との調整と合わせて押さえておきましょう。

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１　はじめに

２　過去問データベース

３　白書対策

４　雇用保険法等の改正

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１　はじめに

昨日、平成21年度社会保険労務士試験の「実施要領」が発表されました。

試験日は８月23日（日）です。
受験申込書の受付期間は、４月13日（月）～５月31日（日）までと
なっています。

受験生のみなさん、受験勉強に集中し過ぎて、
受験の申込みを忘れてしまった、なんてことにならないよう、
早めに手続をしておきましょう。

詳細は↓
http://www.sharosi-siken.or.jp/41%20jyuken-annai.pdf

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　　５月３日（日）　13：30～16：40
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　　詳細は↓をご覧下さい。
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２　過去問データベース

今回は、平成20年－健保法問７－Ｂ「公費負担医療との調整」です。

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結核患者である健康保険の被保険者が公費負担による通院医療を受ける場合、
原則として、その費用の70％を健康保険が、30％を都道府県が負担すること
とされており、当該被保険者の負担はない。

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「公費負担医療との調整」に関する出題です。

医療に対する公費負担、色々なものがありますが、
健康保険の保険給付との調整、一律ではありません。

次の問題をみてください。


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【16－８－Ｂ】

生活保護法による医療扶助と健康保険による保険給付が併用される場合は、健康
保険による保険給付が優先され、費用のうち健康保険による保険給付が及ばない
部分について、医療扶助の対象となる。


【12－７－Ｄ】

災害救助法の指定地区で健康保険の被保険者が被災し医療を必要とするときは、
健康保険の療養の給付が優先し、災害救助法による救助は健康保険の給付の及ば
ないものに限られる。


【17－５－Ｅ】

災害救助法の規定により、被災者の医療について公費負担が行われた時は、その
限度において健康保険の保険給付は行われない。


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療養に対して公費負担が行われる場合、
「保険」が優先される場合と「公費」が優先される場合とがあります。

そこで、まず、【20－７－Ｂ】ですが、
一般に結核患者に対しては、都道府県が費用の100分の95を負担します。
ただし、この場合、保険優先の扱いとなるので、
まず健康保険から費用の100分の70の負担をします。

そこで、公費負担ですが、
これは、保険が適用されないとした場合の100分の95を負担するので、
実際の負担は、健康保険適用分の100分の70との差（100分の25）になります。
ですから、被保険者は、まったく負担がなくなるわけではなく、
どちらからも負担がない部分の「100分の５」を負担することになります。

【20－７－Ｂ】は誤りです。

【16－８－Ｂ】は、生活保護法による医療扶助が行われる場合ですが、
保険優先の扱いになります
生活保護ですから、医療扶助は、一番優先度が低いんですよね。
ですので、まず、健康保険から保険給付が行われます。
そこで、原則３割の自己負担が生じますが、そこに医療扶助が行われます。
ということで、【16－８－Ｂ】は正しくなります。

これに対して、災害救助法の医療についてですが、
これは、公費優先の扱いになります。
まず、災害救助法の医療が行われます。
ですから、
【12－７－Ｄ】は誤りで、【17－５－Ｅ】が正しくなります。

公費負担があっても、その制度により扱いが違っているので、
ややこしいといえば、ややこしいのですが、
とりあえず、過去に出題されているものについては、
どちらが優先かは押さえておきたいところですね。

そうそう、公費負担ということですと、次のような問題もあります。


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【10－７－Ｃ】

被保険者が刑務所等にいるときは、公費負担があることからすべての保険給付が
制限されるが、その場合においても、被扶養者に係る保険給付が制限されること
はない。


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刑務所などに入っているとき、病気やケガをすれば、その治療代などは、公費で
負担してくれます。

ただ、亡くなってしまった場合、埋葬料に相当するものは支給されませんから、
要件を満たしていれば、健康保険から埋葬料が支給されます。

そのほか、傷病手当金や出産手当金も支給されることがありますからね。
ですので、「すべての保険給付が制限」されるわけではありません。
【10－７－Ｃ】は誤りです。

ということで、
この扱いも、他の公費負担医療との調整と合わせて押さえておきましょう。


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３　白書対策

今回の白書対策は、「医療保険制度改革」のうち「医療費適正化の総合的な推進
（2008年４月施行）」に関する記載です（平成20年度版厚生労働白書Ｐ178～
Ｐ179）。

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医療保険制度については、急速な高齢化の進展により、2030（平成42）年には
総人口の約３分の１が高齢者が占めると見込まれる社会においても、医療を特に
必要とする高齢者への適切な医療を確保するためには、医療保険制度自体の安定
性や持続可能性を高め、国民皆保険を維持していく必要がある。

こうしたことから、中長期的な観点から医療費の伸びを抑えていくために、医療
費を押し上げている要因に着目し、生活習慣病予防や長期入院の是正など中長期
的な医療費適正化対策を進めることとしており、現役並み所得がある高齢者に
ついて現役同様の３割負担とするなど患者負担の見直しと併せて、医療費適正化
を総合的に推進することとしている。

医療費適正化を計画的に進めていくに当たっては、都道府県ごとに医療費の地域
差があることから、地域の医療提供体制に責任を有する都道府県にも関与して
もらうことが必要であり、国の責任の下、国と都道府県が共に協力しながら、
進めていかなければならない。

このため、国や都道府県は、2008年度を初年度とする５か年計画である医療費
適正化計画を策定し、同計画において、医療費の伸びを適正化するための政策
目標として、2012（平成24）年度時点において

（１）国民（住民）の健康の保持の推進に関する目標
１）　特定健康診査の実施率を70％以上とする
２）　特定保健指導の実施率を45％以上とする
３）　メタボリックシンドロームの該当者・予備群の減少率を10％以上とする

（２）医療の効率的な提供の推進に関する目標
１） 療養病床（回復期リハビリテーション病棟である療養病床を除く）の
　病床数を医療の必要度等から将来的に必要な一定の算式に即し、算定した
　数とする
２）平均在院日数を全国平均と最短の都道府県との差の３分の１を減らす

ことを基本としている。


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「医療費適正化の総合的な推進」に関する記載です。

昨年の社会保険に関する一般常識の選択式で、「特定健康診査等」に関する
ことが出題されています。
この問題では、「特定健康診査」、「生活習慣病」、「特定保健指導」などが
空欄となっていました。

この白書の記載の中にも、これらの言葉が含まれています。

さすがに、２年続けて同じ言葉が空欄になるってことはないのでは？
と思われる方もいるかもしれませんが・・・・・・

過去に、２年連続で同じ言葉が空欄になっていたってことはあります。

ここのところ、医療保険関連の出題が続いているので、
そろそろ他のことが出るような気もするところですが、
出ないとは言い切れませんからね。

昨年の問題で空欄になっていた言葉だけでなく、
「国民皆保険」とか、「医療費適正化」なんて言葉は、
押さえておいたほうがよいでしょう。


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３　雇用保険法等の改正

今回の雇用保険法等の改正は、「特定受給資格者」です。

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特定受給資格者に該当することとなる離職理由の１つに

「期間の定めのある労働契約（当該期間が１年未満のものに限る）の締結に際し
当該労働契約が更新されることが明示された場合において当該労働契約が更新
されないこととなったこと（１年以上引き続き同一の事業主の適用事業に雇用
されるに至った場合を除く）」

というものがありました。

「特定理由離職者」の規定が設けられたことから、この離職理由が、

「期間の定めのある労働契約の締結に際し当該労働契約が更新されることが
明示された場合において当該労働契約が更新されないこととなったこと」

とされました。

「労働契約の期間が１年未満のものに限る」
「１年以上引き続き同一の事業主の適用事業に雇用されるに至った場合を除く」
という箇所が削除されています。

つまり、「労働契約の期間が１年未満のもの」には限定されないことになり、
また、「１年以上引き続き同一の事業主の適用事業に雇用されるに至った場合」
も含まれるようになったということです。


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健康保険法３－６－Ｅ－改題

今日の過去問は「健康保険法３－６－Ｅ－改題」です。

【 問 題 】

保険外併用療養費に係る療養を受けた被保険者が、医療機関に
対して費用の支払を行ったときは、その医療機関は、保険外
併用療養費についての一部負担金と自費負担分とを区分して
記載した領収書を発行しなければならない。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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【 解　説 】

領収書は、一部負担金相当額や食事療養標準負担額、生活療養
標準負担額、その他費用（自費負担分）を区分して記載する
必要があります。

　正しい。